Prise en charge de la douleur de la fibromyalgie : les "nouveaux médicaments" coûtent plus cher, mais les patient(e)s ne vont pas mieux…

La prise en charge de la fibromyalgie est loin d’être la même à travers le monde. Pourtant, presque toutes les recommandations vont dans le sens d’une prise en charge globale, associant exercice physique, thérapies cognitives et comportementales (TCC, voir article de mon blog) et traitement médicamenteux. Malheureusement, l’offre de soins en termes d’approches non médicamenteuses est encore bien insuffisante, y compris dans les pays les plus riches, soit par manque de professionnels formés, soit d’une fait d’une non prise en charge par les systèmes d’assurance maladie (voir article de mon blog). De ce fait, la prise en charge de la fibromyalgie se limite encore (trop) souvent à un simple traitement médicamenteux.

Mais quelles sont les recommandations concernant le traitement pharmacologique de la fibromyalgie ? D’une manière générale :

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne sont pas recommandés ;
• Les opioïdes sont recommandés par certains et non indiqués par d’autres (pas de réel consensus) ;
• Les « Nouveaux Médicaments d’Action Centrale » (NMAC), tels que la prégabaline (voir article de mon blog), la duloxétine ou le milnacipran, sont souvent recommandés du fait d’un haut niveau de preuve d’efficacité (sur le plan statistique pur). Cependant, cette efficacité est cliniquement faible et souvent obtenue eu prix d’effets secondaires gênants. Pour cette raison, l’agence européenne du médicament a considéré que leur rapport bénéfice-risque était défavorable dans la fibromyalgie. Autorisés aux USA, ils ne le sont donc pas en Europe dans cette indication.

Les auteurs américains de cet article ont suivi entre 2000 et 2010 un total de 3123 patients présentant une fibromyalgie : tous devaient remplir un questionnaire tous les 6 mois, afin d’évaluer leur traitement, l’intensité de leur douleur, leur fatigue et leurs capacités fonctionnelles. Pendant ces 10 ans, les prises de traitements ont évolué dans le sens suivant :

• Les prescriptions d’AINS ont nettement diminué, puisqu’elles concernaient 74% des patients en 2000 contre 46% en 2010 ;
• Les prescriptions d’opioïdes ont légèrement augmenté : 46% en 2010 contre 40% en 2000 ;
• Les prescriptions de NMAC ont été multipliées par 4 (10% en 2000 pour 39% en 2010).

En 10 ans, le traitement médicamenteux a donc nettement évolué dans cette population de 3123 patients, au profit des NMAC, molécules nettement plus chères. Pour autant, la courbe ci-dessous démontre que l’état de santé des patients n’est pas meilleur en 2010 qu’en 2000 (aucun changement cliniquement significatif en termes d’intensité douloureuse, de fatigue ou de capacités fonctionnelles).

Plus chères et pas plus efficaces : les NMAC ont-ils vraiment une place dans le traitement de la fibromyalgie ? A la lecture de cet article, la réponse est clairement « non ».

Référence
Wolfe F, Walitt BT, Katz RS, Lee YC, Michaud KD, Häuser W. Longitudinal patterns of analgesic and central acting drug use and associated effectiveness in fibromyalgia. Eur J Pain 2013;17:581-6.

Qu’attendre d’une structure d’étude et de traitement de la douleur chronique ?

Dans le cadre de la Journée Mondiale de la Fibromyalgie, j'ai été sollicité par l'association Fibromyalgie SOS pour communiquer sur cette question. Merci aux responsables de cette association pour leur invitation, voici le texte de mon intervention d'hier.

Les pouvoirs publics investissent chaque année 1€ par français pour financer les structures d’étude et de traitement de la douleur chronique (SDC). Présentes sur l’ensemble du territoire, ces SDC contribuent à la prise en charge des patients qui présentent un syndrome douloureux chronique, tel que défini par la Haute Autorité de Santé [1]. A ce jour, il semble qu’une minorité de patients connaissent l’existence de ces SDC : c’est la raison pour laquelle le ministère de la santé a mis en ligne sur son site internet un annuaire [2]. Mais au-delà de leur existence, l’organisation et les missions des SDC sont encore mal connues, à la fois du grand public, voire des soignants. L’objectif de cet exposé est de faire le point sur ce qui peut être attendu d’une SDC.

En préambule, voici les résultats d’une enquête menée de novembre 2011 à décembre 2012 auprès de 300 patients consultant pour la première fois dans la SDC de Châteauroux. En termes d’objectif principal, les attentes étaient les suivantes :

• Soulagement de la douleur : 61%
• Explications sur la douleur : 4%
• Soutien psychologique : 3%
• Augmentation des capacités : 7%
• Guérison : 15%
• Pas d’attente : 10%

Au total, 1 patient sur 6 consulte donc en SDC avec des attentes peu réalistes (guérir) et 1 patient sur 10 consulte sans objectif précis, le plus souvent sur conseil de son entourage médical ou personnel. Dans 25% des cas, le recours à une SDC ne semble donc pas avoir été préparé en amont.

En termes de moyens, les attentes étaient les suivantes :

• Médicaments : 21%
• Approche non médicamenteuse : 23%
• Autres attentes (neurostimulation, rééducation, soutien psychologique…) : 15%
• Pas d’idée précise : 32%
• Pas d’attente : 9%

Ces résultats sont intéressants : ils démontrent que 3 patients sur 5 ont déjà une idée assez précise des moyens qu’ils souhaitent voir employer ; il s’agit de méthodes non médicamenteuses dans plus de 60% des cas.

Ces attentes, exprimées spontanément par les patients, sont-elles en rapport avec ce qu’une SDC peut apporter ? Qu’attendre réellement d’une SDC ? Pour répondre à ces questions, la suite de cet exposé comportera 3 parties :

• Le respect de recommandations ;
• Le respect d’un cahier des charges ;
• Une évaluation multidimensionnelle individualisée pour un projet thérapeutique personnalisé.

Le respect d’un cahier des charges

Toutes les SDC figurant sur l’annuaire du ministère de la santé [2] respectent le même cahier des charges national [3], elles ont toutes été identifiées au sein de leur région par l’Agence Régionale de Santé (ARS). Ce cahier des charges comporte une définition de la douleur chronique :

• La douleur chronique est un syndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte. Elle existe dès lors que la personne affirme la ressentir, qu’une cause soit identifiée ou non.
• Il y a douleur chronique, quelles que soient sa topographie, son intensité et son origine, lorsque la douleur présente plusieurs des caractéristiques suivantes : persistance ou récurrence ; durée au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois ; réponse insuffisante au traitement ; retentissement émotionnel ; détérioration significative et progressive, du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l’école ou au travail.
• La douleur chronique peut être accompagnée : de manifestations psychopathologiques ; d’une demande insistante du patient de recours à des médicaments ou à des procédures médicales souvent invasives, alors qu’il déclare leur inefficacité à soulager ; d’une difficulté du patient à s’adapter à la situation.

Le cahier des charges impose à l’ensemble des SDC un cadre de fonctionnement :

• Une équipe composée au minimum d’un médecin, d’un(e) infirmier(ère), d’un(e) psychologue et d’un(e) secrétaire. Cette équipe est qualifiée de pluriprofessionnelle, elle permet de répondre à la grande majorité des attentes précédemment citées. La présence d’un(e) psychologue permet d’assurer une évaluation globale et de proposer des thérapies adaptées, comme les thérapies comportementales et cognitives (TCC). La présence de l’infirmière permet notamment de proposer des approches corporelles, comme la relaxation. La secrétaire joue un rôle très important dans la coordination du parcours et l’écoute des problématiques du patient.
• Des professionnels formés à la prise en charge de la douleur chronique (diplôme qualifiant obligatoire pour le médecin).
• Une activité minimale de 500 consultations médicales par an, pour garantir au patient une compétence basée sur une expérience suffisamment solide.
• Des locaux regroupés au même endroit et un numéro de téléphone unique, pour une cohérence dans la prise en charge.
• Une collaboration avec les soignants habituels du patient (une SDC travaille aux côtés du médecin traitant, pas à sa place) et avec une ou des association(s) de patients, comme Fibromyalgie SOS (permanence, éducation thérapeutique).
• Une réunion de synthèse régulière, permettant aux professionnels de se rencontrer et de proposer au patient un projet thérapeutique personnalisé et partagé au sein de l’équipe (tout le monde va dans le même sens).

Ce cadre de fonctionnement est celui de l’ensemble des SDC, qu’elles soient des « consultations » ou des « centres ». Les « centres », qui représentent environ 1/3 des SDC, doivent également pouvoir organiser une hospitalisation et participer à la recherche sur la douleur. Ils sont le plus souvent localisés dans des centres hospitaliers universitaires, mais pas uniquement. Ils peuvent aider les « consultations » pour les cas les plus complexes.

Le respect de recommandations

La Haute Autorité de Santé a publié en décembre 2008 des recommandations intitulées : « Douleur chronique : reconnaitre le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient » [1], dont l’objectif est de décrire le parcours de soin « idéal ». Ces recommandations comportent 4 étapes :

• Identifier et évaluer une douleur chronique en première intention
• Orienter le patient vers une structure spécialisée
• Evaluer une douleur chronique en structure spécialisée
• Orienter le patient à l’issue de l’évaluation

Les SDC ont un rôle à jouer dans l’ensemble de ces étapes :

• En formant les soignants libéraux pour qu’ils puissent optimiser leur propre évaluation et l’orientation vers une SDC. En effet cette orientation se prépare. L’existence d’une douleur chronique doit être expliquée au patient, puisque, sauf exception, elle ne pourra être guérie (par exemple : « ils ne vont pas vous guérir mais essayer de vous soulager et de vous aider à vivre avec la douleur »). Des objectifs réalistes peuvent déjà être définis avec le médecin traitant, rédacteur du courrier qui donne accès à une SDC : un patient ne devrait pas être adressé en SDC s’il n’en attend rien (10% des cas dans l’étude présentée plus haut) ou si la guérison est son seul et unique objectif.
• En mettant en place une évaluation globale (physique, psychologique et sociale) de qualité de chaque situation. En effet, chaque patient présente des problématiques et des attentes différentes, la phase d’évaluation est donc très importante et peut prendre du temps (alors que le patient peut attendre des réponses immédiates). Les SDC disposent d’un outil clé en main pour évaluer leurs pratiques (et éventuellement les améliorer) en matière d’évaluation du syndrome douloureux chronique. Beaucoup de structures ont déjà utilisé cet outil.
• En proposant un parcours de soins adapté à chaque situation : réorienter le patient vers le médecin demandeur avec des conseils et/ou assurer une prise en charge au sein de la SDC (approches spécifiques réalisées uniquement en SDC) et/ou réorienter le patient vers une autre structure (notamment de rééducation).

Une évaluation multidimensionnelle individualisée pour un projet thérapeutique personnalisé

Tout patient adressé en SDC doit pouvoir bénéficier d’une évaluation approfondie de sa situation, avec, si besoin, recours à plusieurs professionnels (rencontrés ensemble ou séparément). Les consultations proposées sont donc plus longues qu’habituellement, une première consultation dure en général au minimum 1 heure. Les professionnels de la SDC se rencontrent ensuite [3] au sein d’une « réunion de synthèse pluri-professionnelle (a minima médecin + infirmière + psychologue), formalisée et tracée dans le dossier du patient ».

Il s’agit ainsi de [3] : « décider d’un projet thérapeutique adapté après un bilan complet comprenant la réévaluation du diagnostic initial. L’objectif est de réduire la douleur autant que possible jusqu'à un niveau permettant une qualité de vie satisfaisante pour le patient ».

Voici à titre d’exemple la fiche utilisée par la SDC de Châteauroux :

Conclusion

Les SDC s’inscrivent en partenaire des patients qui présentent des douleurs chroniques et des soignants qui les adressent. La douleur chronique étant une véritable maladie chronique, elle ne peut (sauf exception) être guérie. Les SDC sont en capacité d’essayer de soulager (partiellement) la douleur et d’aider les patients à vivre avec les douleurs résiduelles. Encore faut-il qu’il s’agisse de l’attente du patient, mais aussi de son médecin traitant… Si les SDC ne peuvent (sauf exception) pas guérir les patients qui lui sont adressés, elles proposent une vision élargie grâce à une équipe pluri-professionnelle et une aide pour développer des capacités à faire face à la douleur. C’est la raison pour laquelle elles sont les partenaires naturelles des associations de patients, comme Fibromyalgie SOS.

En termes de satisfaction, les résultats ci-dessous (enquête de satisfaction réalisée à Châteauroux en octobre 2010 : « êtes-vous satisfait de… », pourcentage de « oui ») parlent d’eux-mêmes :

• Conditions d’accès aux locaux : 97%
• Qualité de l’accueil : 100%
• Délais des rendez-vous : 86%
• Qualité de l’écoute : 100%
• Qualité des locaux : 98%
• Respect des horaires : 97%
• Durée de la consultation : 99%
• Propositions pour gérer la douleur : 94%
• Soulagement obtenu : 88%

Références

1. Haute Autorité de Santé. Recommandations professionnelles. Douleur chronique : reconnaitre le syndrome douloureux chronique, l’évaluer et orienter le patient. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_732257/douleur-chronique-reconnaitre-le-syndrome-douloureux-chronique-l-evaluer-et-orienter-le-patient

2. Ministère des affaires sociales et de la santé. Les structures spécialisées douleur chronique. http://www.sante.gouv.fr/les-structures-specialisees-douleur.html

3. Instruction N°DGOS/PF2/2011/188 du 19 mai 2011 relative à l'identification et au cahier des charges 2011 des structures d'étude et de traitement de la douleur chronique. http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/2011/05/cir_33137.pdf

4. Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur et Haute Autorité de Santé. Évaluation du syndrome douloureux chronique en structure spécialisée. Série de critères de qualité pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques professionnelles. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-11/guide_utilisateur.pdf

5. Clère F. Nos patients sont satisfaits : faisons-le savoir. Douleurs 2011;12:1-2. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1624568710002714

Arthrose douloureuse des grosses articulations : quels patients infiltrer ?

La revue « Seminars in Arthritis and Rheumatism » publie un article intéressant sur les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes en cas d’arthrose du genou ou de la hanche. Ces infiltrations sont en effet utilisées chez beaucoup de patients : leur efficacité, surtout à court terme, a pu être démontrée sur le plan statistique, mais elle est extrêmement variable d’un individu à un autre. La question est donc posée : à quels patients proposer ces infiltrations ?

Les auteurs de cet article ont réalisé un important travail de revue de la littérature scientifique. Première surprise : peu d’études de bonne qualité s’intéressent vraiment à cette question, seules 21 ont été retenues pour analyse. Deuxième surprise : aucun des signes cliniques ou radiologiques classiquement utilisés (stade d’évolution de l’arthrose, inflammation, hypertrophie synoviale) ne constitue un réel facteur prédictif. Ces signes ont en effet le plus souvent été identifiés au sein d’une seule étude, dont les résultats ont ensuite été contredits par d’autres… Troisième surprise, les facteurs dits psychologiques n’ont quasiment pas été étudiés, alors qu’ils influencent l’évolution de beaucoup de pathologies…

En résumé, en l’état actuel des connaissances, nul n’est capable de prédire à l’avance l’efficacité d’une infiltration de corticoïde en cas d’arthrose du genou ou de la hanche… Si ce constat ne remet pas en question l’intérêt des infiltrations, il les classe par contre dans la catégorie des « tests thérapeutiques » (aucune garantie d’efficacité ne peut être fournie au patient).

Référence
Hirsch G, Kitas G, Klocke R. Intra-articular corticosteroid injection in osteoarthritis of the knee and hip: Factors predicting pain relief - A systematic review. Semin Arthritis Rheum (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.semarthrit.2012.08.005

Douleur du pêcheur : il y avait du plomb dans l’estomac…

La revue de médecine interne publie une observation clinique originale : il s’agit d’un patient de 21 ans admis à plusieurs reprises en service d’urgence pour des épisodes de douleurs abdominales aiguës à type de spasme. Le décès récent d’un proche avait orienté les soignants vers une colopathie fonctionnelle, entretenue par l’anxiété.

Lors d’une nouvelle admission, tous les examens se sont révélés normaux, en dehors de la radiographie d’abdomen sans préparation : des corps étrangers étaient visibles au sein du colon… Une intoxication au plomb a par la suite été détectée, grâce à de nouveaux examens sanguins.

L’intoxication au plomb peut être révélée par des douleurs abdominales, alors nommées « coliques de plomb ». Le plus souvent, elle concerne des personnes exposées au plomb durant leur activité professionnelles ou des enfants vivant dans des logements anciens et non rénovés. Le mystère restait donc entier jusqu’à ce que le patient ne trouve la solution : il fabriquait lui-même des lests en plomb pour la pêche, en les positionnant entre ses dents. Une partie de cette fabrication finissait manifestement dans son estomac…

 

Histoire de chasse, ou plutôt histoire de pêche, qui se finit bien dans le cas présent, mais qui aurait pu engendrer des lésions bien plus graves en cas d’intoxication plus importante…

Référence : Carrier P, Legros R, Le Sidaner A, Morel A, Harry P, Moesch C, Sautereau D, Ly KH, Loustaud-Ratti V. Intoxication par ingestion de plombs de pêche. La revue de médecine interne 2012, http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.09.004

CHRONODOL® : quels patients adresser à une structure d’étude et de traitement de la douleur chronique ?

Cette question mérite d’être posée. En effet, 20% de la population française présenterait une douleur chronique d’intensité modérée à sévère [1]. Il est bien évident que les structures d’étude et de traitement de la douleur chronique (SDC) (voir article de mon blog) ne sont pas en capacité de prendre en charge plus de 10 millions de français, si motivées soient-elles… Ce n’est d’ailleurs pas leur rôle : la prise en charge de la douleur chronique fait partie des missions de l’ensemble des professionnels de santé, les SDC ne devant être sollicitées que pour les situations les plus « rebelles ». Encore faut-il que la prise en charge globale de ces situations complexes soit précoce, avant que les facteurs de chronicisation ne soient trop nombreux (voir article de mon blog)…

Or le constat de la Haute Autorité de Santé est le suivant [2] : lorsqu’ils sont adressés à une SDC, la douleur des patients évolue depuis plus de 2 ans dans 53% des cas (étude réalisée en 2009). Un recours plus précoce aux SDC semble donc nécessaire : c’est ce qu’a bien compris l’Agence Régionale de Santé du Centre en intégrant à son Projet Régional de Santé 2012-2016 un volet spécifique « douleur chronique ». Cette attitude est à saluer, car un tel volet n’a rien d’obligatoire : elle témoigne d’un vrai engagement institutionnel et des liens forts bâtis au fur et à mesure des années entre l’ARS et les professionnels des SDC de cette région. Un des axes du volet « douleur chronique » a pour objectif « d’identifier rapidement, au domicile et en hospitalisation, les syndromes douloureux chroniques ou susceptibles de le devenir ». C’est en fin d’année 2011 qu’est né le projet CHRONODOL®...

Confié à l’association INDOLOR, ce projet a été mise en œuvre en partenariat avec l’ARS du Centre (dans le cadre de sa politique régionale), l’Association Francophone pour Vaincre les Douleurs (AFVD, association de patients ayant obtenu l'agrément national pour représenter les usagers dans les instances hospitalières ou de santé publique) et les laboratoires SANOFI (soutien financier d’un projet sur le thème « maladies chroniques et territoire »). L’objectif était de créer un outil d’aide à la décision, destiné aux professionnels de santé, pour les aider à identifier précocement les patients pour qui le recours à une SDC doit être envisagé. Après 9 mois de travail collectif, j’ai le plaisir d’annoncer la naissance de CHRONODOL® !

CHRONODOL®, c’est aujourd’hui un dépliant qui regroupe :

• Des données sur le syndrome douloureux chronique [3] et sur les apports des SDC
• Une grille d’items pour guider la décision du professionnel de santé
• La liste des SDC de la région Centre, avec des coordonnées complètes

CHRONODOL® est actuellement en phase de diffusion dans sa version matérialisée. Dans le futur, une dématérialisation est envisagée, sous la forme d’une application tablette/smartphone. En attendant plus de technologie, ce document est également téléchargeable sur le site www.indolor.org/chronodol

Références
1. Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008;136:380-7.
2. Haute Autorité de Santé. Douleur chronique : les aspects organisationnels. Le point de vue des structures spécialisées. Avril 2009.
3. Haute Autorité de Santé. Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patient. Décembre 2008.

Structures spécialisées « douleur chronique » : l’annuaire nouveau est arrivé

Dans mon post du lundi 13 août 2012, j’expliquais que le ministère de la santé était en train de finaliser un nouvel annuaire des structures d’étude et de traitement de la douleur chronique. Du fait de la parution d’un nouveau cahier des charges le 19 mai 2011 (voir article de mon blog), il a fallu mettre en œuvre une démarche nationale d’identification des structures qui respectent réellement les exigences requises. Une fois cette identification réalisée au de chaque région, le ministère a du collecter l’ensemble des données nécessaires à la mise en ligne d’un annuaire complet.

C’est maintenant chose faite : depuis la journée mondiale contre la douleur du 15 octobre 2012, une carte de France interactive (il suffit de cliquer sur une région pour faire apparaître la liste des structures) est mise à disposition du grand public.

Source : Les structures spécialisées douleur chronique (SDC). Site santé du Ministère des affaires sociales et de la santé


Information complémentaire issue de la même source : texte explicatif sur les « structures spécialisées douleur chronique »

Les structures spécialisées prennent en charge les douleurs chroniques. Une douleur est dite chronique dès lors qu’elle est persistante ou récurrente (le plus souvent au-delà de 6 mois), qu’elle répond mal au traitement et qu’elle induit une détérioration fonctionnelle et relationnelle. Chez les patients les plus sévèrement affectés, elle peut par ailleurs s’accompagner des facteurs de renforcement que sont des manifestations psychopathologiques, une demande insistante de recours à des médicaments ou des procédures médicales souvent invasives, ainsi qu’une difficulté à s’adapter à la situation.

Ces structures ne prennent pas en charge toutes les douleurs. Par exemple les douleurs aiguës provoquées par une crise d’appendicite, un infarctus du myocarde, une hémorragie cérébrale ou une fracture de jambe doivent être prises en charge par d’autres équipes soignantes (votre médecin, les services d’urgence, les services de chirurgie, de cardiologie, de chirurgie, etc.). Cette différence rappelle que toute douleur doit faire l’objet d’un diagnostic (recherche de la cause). Sans diagnostic, il ne peut pas y avoir de bonne prise en charge de la douleur.

C’est pourquoi votre médecin traitant a un rôle primordial permettant que ces structures puissent concentrer leurs moyens et leurs efforts sur les patients relevant d’elles.

La prise en charge de ces douleurs nécessite la collaboration de plusieurs spécialistes de disciplines différentes.

Les structures spécialisées sont toutes hébergées en établissement de santé et labellisées par les agences régionales de santé (ARS) : elles doivent en effet satisfaire à des critères bien précis qui ont été revus en mai 2011.

Deux niveaux (ou grades) de SDC existent :

• les consultations d’une part, qui assurent une prise en charge pluri-professionnelle c’est-à-dire une prise en charge en équipe (médecin, infirmier, psychologue) ;
• les centres d’autre part, qui réalisent une prise en charge médicale pluridisciplinaire c’est-à-dire plusieurs médecins de différentes spécialités (neurologue, psychiatre, orthopédiste, etc.) . Vous pouvez avoir accès à des lits d’hospitalisation

Vous trouverez dans cette rubrique l’annuaire national qui est le fruit de la labellisation conduite par chaque agence régionale de santé sous la coordination de la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS).

Cet annuaire se veut être un outil facilitant l’accès à ces structures. Il liste, pour chaque région, les SDC labellisées et indique leurs coordonnées géographiques précises, le nom de leur médecin responsable, leur contact téléphonique (secrétariat). Il permet de repérer les structures pour lesquelles une spécialité pédiatrique a été identifiée (toutes les SDC accueillent cependant les enfants, de part leur polyvalence).

Cet annuaire est évolutif. Il tiendra compte des changements communiqués par les référents en ARS (créations, modifications). Il est destiné à être complété à terme par la mention de spécificités (par pathologie douloureuse, par spécialité thérapeutique) pour la mise en place de filières plus spécialisées (les SDC restant néanmoins toutes polyvalentes).

Dans la mesure où les SDC sont des structures de recours (hautement spécialisées) accessibles non pas directement par les patients mais sur avis préalable d’un médecin (haute autorité de la santé, avril 2009), cet annuaire est en priorité destiné aux professionnels de santé qui pourront ainsi connaitre l’existence des SDC de proximité (les consultations) ou dotées d’hospitalisation et de plateaux techniques (les centres).

Les 4 piliers d’une consultation de la douleur chronique

Chaque département français dispose d’au moins une consultation d’étude et de traitement de la douleur chronique, dont la mission est de contribuer, aux côtés des soignants de première ligne, à la prise en charge des patients présentant un syndrome douloureux chronique. Le fonctionnement de ce type de structure est décrit dans une instruction du ministère chargé de la santé (voir article de mon blog) : la prise en charge globale du patient y est assurée par une équipe pluri-professionnelle, composée au minimum d’un médecin, d’une infirmière, d’un psychologue et d’une secrétaire.

L’annexe 5 de l’instruction de 2011 liste un certain nombre de « technicités » qui peuvent être mises en œuvre au sein des consultation d’étude et de traitement de la douleur chronique, sans cependant se positionner sur les technicités « obligatoires ». A mon sens (et la suite de cet article n’engage que moi), les professionnels doivent pouvoir déployer au minimum :

1. Une expertise en termes de prise en charge médicamenteuse de la douleur chronique, notamment pour ce qui est des douleurs neuropathiques ;
2. Une éducation thérapeutique à la neurostimulation transcutanée (qui n’est à ce jour prise en charge par l’assurance maladie que sur prescription et suivi d’une consultation de la douleur chronique) et un suivi de la stimulation médullaire (éventuellement en lien avec un centre implanteur, voir article de mon blog);
3. Une des approches suivantes : relaxation, sophrologie, hypnose ; l’apprentissage de ces approches permet au patient de recourir par lui-même à un moyen de gestion non médicamenteux de la douleur ;
4. Une approche cognitive et comportementale structurée, destinée à améliorer les capacités à faire face à la douleur chronique (voir article de mon blog), donc le sentiment d’auto-efficacité du patient.

Il est bien évident que ces 4 piliers n’ont pas forcément d’intérêt chez tous les patients, mais leur recours doit pouvoir être proposé, notamment pour répondre à chaque situation individuelle et aux évolutions sociétales en termes d’attentes des patients (voir article de mon blog). Ces stratégies thérapeutiques peuvent s’envisager en individuel et/ou en groupe, selon la situation, dans une optique d’autonomisation progressive. Elles méritent par ailleurs de faire l’objet de démarches d’évaluation des pratiques professionnelles (voir article de mon blog), pour une amélioration continue du service rendu.

D’autres « technicités » peuvent évidemment s’avérer nécessaire : cependant, à mon sens, ces 4 piliers permettent de répondre aux besoins d’une grande majorité des patients adressés à une consultation d’étude et de traitement de la douleur chronique. Dans l’optique d’une égalité des chances face à la douleur chronique, une harmonisation des pratiques au niveau national, basée sur le déploiement systématique de ces 4 piliers fondateurs, représente une priorité…

Référence : Instruction N°DGOS/PF2/2011/188 du 19 mai 2011 relative à l'identification et au cahier des charges 2011 des structures d'étude et de traitement de la douleur chronique.

Questions / réponses sur le clonazépam (RIVOTRIL®)

De nombreux internautes consultent mon blog après avoir cherché des informations sur le clonazépam (RIVOTRIL®) dans le moteur de recherche Google. Au delà de mes 2 précédents articles ("chronique d'une mort annoncée" et "un sevrage dans la douleur"), il m'a donc semblé intéressant de refaire un point sur les nouvelles modalités de prescription et de délivrance de cette molécule, sous la forme de questions / réponses. Comme vous pourrez le constater, pour ce qui est de la prise en charge de la douleur, la réponse est toujours non…

Peut-on encore me prescrire du RIVOTRIL® ?

Oui si vous êtes traité(e) pour une épilepsie. Non si ce traitement était utilisé pour la prise en charge de la douleur, de l'anxiété, d'un trouble du sommeil, d'un syndrome des jambes sans repos… En dehors de l'épilepsie, le rapport bénéfice / risque du RIVOTRIL® a été jugé défavorable (il vous fait prendre plus de risques qu'il ne vous apporte de bénéfice, même si vous ne vous en rendez pas compte).

Mon pharmacien continue à me délivrer du RIVOTRIL® alors que je n'ai pas d'épilepsie, il me dit qu'il a le droit si la prescription est faite sur des ordonnances sécurisées. A-t-il raison ?

La réponse est non. Votre pharmacien applique les règles fixées par un arrêté daté du 24 août 2011 [1]. Il semble qu'il n'ait pas connaissance des nouvelles règles fixées par l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM, voir article de mon blog) en septembre 2011 [2] et mises en vigueur à la date du 15 mars 2012. Pourtant, tous les professionnels de santé ont reçu une lettre d'information très claire : prescription initiale réservée aux spécialistes en neurologie ou aux pédiatres qui devront la renouveler chaque année (les renouvellements intermédiaires pourront être effectués par tout médecin), dans le cadre de l'épilepsie.

Une consultation de la douleur peut-elle me prescrire du RIVOTRIL® ?

La réponse est non. Il m'arrive dans ma pratique d'être confronté à ce type de question ; dans certains cas c'est le médecin traitant ou le pharmacien qui conseille au patient de se retourner vers moi pour obtenir une prescription. Les médecins des structures d'étude et de traitement de la douleur chronique (voir article de mon blog) n'ont pas plus que les autres la possibilité de déroger aux nouvelles règles fixées par l'ANSM.

J'utilise le RIVOTRIL® pour mes douleurs neuropathiques depuis plus de 10 ans : ne serait-il pas plus judicieux de le continuer ?

La réponse est non. Il est très probable que d'autres molécules puissent vous apporter une efficacité équivalente sans prendre autant de risques, notamment de chutes ou d'accident par défaut de concentration ou sédation. Le clonazépam est clairement déconseillé [3] par la Société Française d’Étude et De Traitement de la Douleur (SFETD) dans le traitement des douleurs neuropathiques.

J'ai encore des réserves de RIVOTRIL® dans mon armoire à pharmacie, je peux encore prendre mon traitement pendant 6 mois. Poursuivre ce traitement jusqu'à épuisement des stocks est-il une bonne idée ?

La réponse est non. Je conseille aux patients qui sont dans cette situation d'échanger avec leur médecin traitant au plus vite car leur situation constitue une véritable bombe à retardement… En cas d'hospitalisation, cette prescription ne pourra pas être poursuivie. Le jour où ils seront définitivement en panne de traitement, ils auront à faire face à un syndrome de sevrage, dont la sévérité est souvent proportionnelle à l'ancienneté de la prise de clonazépam.

Je continue à prendre du RIVOTRIL® pour mes douleurs chroniques grâce à mes réserves : dois-je l'arrêter brutalement ?

La réponse est non. Le clonazépam est une benzodiazépine, famille de molécule pour lesquelles un arrêt brutal provoque généralement un syndrome de sevrage. Il est donc conseillé de diminuer très progressivement les doses. Il est parfois nécessaire de remplacer temporairement le clonazépam par une autre molécule de la même famille. Dans tous les cas, une réévaluation globale de la douleur chronique et de ses traitements est nécessaire : il faut alors faire appel à son médecin traitant, qui pourra s'appuyer sur la mise au point de l'AFSSAPS datée de novembre 2011 [4] et, si besoin, sur une structure d'étude et de traitement de la douleur chronique.

Le RIVOTRIL® peut-il être utilisé chez les patients en soins palliatifs ?

La réponse est non, en dehors bien sûr de l'épilepsie. Le clonazépam n'est pas la benzodiazépine de référence en soins palliatifs, il existe d'autres molécules qui font l'objet de recommandations de bonne pratique, telles que le midazolam.

Références

1. Arrêté du 24 août 2011 portant application de la réglementation des stupéfiants aux médicaments à base de clonazépam administrés par voie orale.

2. AFSSAPS. Lettre aux professionnels de santé. Modification des conditions de prescription et de délivrance des formes orales de Rivotril® (clonazépam) : Rivotril® 2 mg, comprimé quadrisécable - Rivotril® 2,5 mg/ml, solution buvable en gouttes.

3. Martinez V, Attal N, Bouhassira D, Lantéri-Minet M. Les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique clinique de la SFETD. Douleurs 2010;11:3-21.

4. AFSSAPS. Mise au point. Clonazépam (RIVOTRIL®) per os utilisé hors AMM (notamment dans la douleur, les troubles anxieux et du sommeil). Pourquoi et comment arrêter ?

La VAE des médecins de la douleur

Les médecins exerçant dans les structures d'étude et de traitement de la douleur chronique (voir article de mon blog) sont en grande majorité titulaires d'une capacité d'évaluation et de traitement de la douleur, diplôme en 2 ans reconnu par l'Ordre des Médecins. Cette formation universitaire permet au médecin de faire valoir, en plus de sa spécialité, une discipline complémentaire d'exercice nommée "évaluation et traitement de la douleur".

Depuis 2007, les étudiants en médecine en fin de cursus peuvent suivre l'enseignement d'un Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaires (DESC) intitulé "Médecine de la Douleur et Médecine Palliative". Cet enseignement compte 4 semestres de formation pratique et 180 heures de formation théorique ; il n'est pas accessible aux médecins ayant déjà terminé leurs études.

Nouveauté en 2012 : les médecins qui le souhaitent pourront demander l'obtention de ce DESC par validation des acquis de l'expérience. Ils devront constituer un dossier et déposer leur demande auprès de l'université de l'interrégion désignée pour la région où ils exercent, avant le 1er mars de chaque année. Un jury auditionne les candidats dont les dossiers ont été retenus et se prononce avant le 31 décembre de chaque année. Attention, le nombre maximum de DESC susceptibles d'être délivrés par VAE n'est pas extensible, il est déterminé chaque année par un arrêté…

Pour en savoir plus :

Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche. Décret n°2012-116 du 27 janvier 2012 relatif à l’obtention d’un diplôme d’études spécialisées complémentaires en médecine de groupe I par validation de l’expérience professionnelle.

Ministère du travail, de l’emploi et de la santé. Décret n°2012-637 du 3 mai 2012 relatif aux conditions dans lesquelles les docteurs en médecine peuvent obtenir une extension de leur droit d’exercice dans une spécialité non qualifiante.

Bulletin d’information de l’Ordre national des médecins. La validation des acquis de l’expérience pour l’obtention d’un DESC de groupe 1 non qualifiant. Page 17.

Soulager la douleur neuropathique : au-delà des frontières entre le public et le privé…

Les douleurs neuropathiques sont la conséquence directe d’une lésion ou d’une maladie du système nerveux. Une de leurs caractéristiques est d’être permanentes, présentes de jour comme de nuit, 365 jours par an, une douleur permanente, même d’intensité faible, étant classiquement plus difficile à supporter qu’une douleur intense mais brève.

La prise en charge des douleurs neuropathiques s’appuie classiquement sur 3 piliers : les médicaments, les approches psychocorporelles et les techniques de stimulation du système nerveux. Ces 3 piliers sont souvent nécessaires à la prise en charge globale des patients. Problème : l’organisation des soins ne permet pas toujours de les proposer en même temps, y compris au sein des structures d’étude et de traitement de la douleur chronique, qui ne disposent pas toujours de l’ensemble des compétences nécessaires en leur sein.

D’où l’intérêt de développer des partenariats. La revue Douleurs (Elsevier-Masson) publie un article [1] qui témoigne parfaitement de l’intérêt de décloisonner la prise en charge des patients, en mettant en place une filière de soin adaptée aux besoins de la population (et non pas aux habitudes des professionnels…). L’exemple présenté est celui de la stimulation médullaire, technique de stimulation du système nerveux implantée. En l’absence d’implanteur au sein de 3 structures d’étude et de traitement de la douleur chronique des hôpitaux publics, les patients sont opérés en clinique privée par un neurochirurgien expérimenté, le suivi étant réalisé conjointement avec le médecin traitant libéral.

Les auteurs de cet article peuvent présenter des résultats flatteurs : chez les 141 patients implantés entre 2004 et 2010, l’efficacité de la stimulation médullaire est supérieure aux données de la littérature scientifique (8 patients sur 10 soulagés de plus de 50% sur le long terme) pour un taux de complications comparable (1 patient sur 3, complications le plus souvent mineures et réversibles). Cela témoigne à la fois d’une bonne sélection des patients et de pratiques sécurisées. Autre point important, le parcours de soins est nettement simplifié : délais de prise en charge raccourcis du fait d’une réactivité accrue, pas d’examens radiologiques redondants, contacts téléphoniques directs et fréquents entre les professionnels…

Les patients présentant un syndrome douloureux neuropathique chronique ont tout à gagner au développement de ce type de filières (public-privé), plus fluides et organisées sans arrière pensée de concurrence entre établissements de santé…

Référence

1. Bougeard R, Baude C, Peronnet D, Rambaud L. Traitement des douleurs neuropathiques chroniques par neurostimulation médullaire : expérience d’une collaboration public-privé. Douleurs 2012;13:74-9.

Qu'attendent les patients d'une consultation de la douleur chronique ?

La prise en charge du syndrome douloureux chronique est complexe et peut nécessiter de recourir à une structure d'étude et de traitement de la douleur chronique (voir article de mon blog). Les patients y sont adressés par leur médecin traitant.

Mon expérience clinique me prouve chaque jour que les attentes des patients sont souvent différentes de celles de leur médecin ; elles sont par ailleurs très variables d'un patient à l'autre. Or, la prise en compte des attentes des patients, en termes d'objectifs et de moyens, est indispensable pour élaborer un projet thérapeutique personnalisé et consensuel.

Depuis le mois de novembre 2011, j'ai systématiquement consigné les attentes des patients qui venaient me consulter pour la première fois. Je présente ici les résultats qui concernent les 100 premiers patients de cette étude observationnelle (PAPAWAS pour PAinful PAtients WAnt Study) :

Premier constat (en termes d'objectif) : fort logiquement, 2 patients sur 3 attendent tout simplement d'être mieux soulagés, tout en ayant conscience que ce soulagement ne pourra être que partiel. Par contre, 1 patient sur 7 est en attente d'une disparition totale de la douleur : cette situation est d'emblée compliquée pour le soignant, à qui il est demandé de guérir une maladie chronique… Dans d'autres cas, l'attente est purement psychologique (le plus souvent en cas de maladie psychiatrique dont la douleur n'est qu'un des symptômes) ou fonctionnelle (essentiellement des personnes âgées confrontées au handicap). Plus surprenant, 1 patient sur 12 n'exprime aucune attente : "c'est mon médecin qui m'a envoyé, moi je ne serais pas venu(e)…" 

Deuxième constat (en termes de moyen) : 2 patients sur 3 expriment spontanément une attente précise en termes de moyens à utiliser, et se positionnent ainsi clairement en partenaire dans l'élaboration du projet thérapeutique. Point tout aussi crucial : seuls 28% des patients attendent la prescription d'un médicament ! Les attentes non médicamenteuses, rééducatives et psychologiques concernent quant à elle 34% des patients, ce qui confirme la poussée sociétale des approches dites psychocorporelles… Plus d'un patient sur 4 n'a pas d'idée précise sur les moyens à employer et s'en remet au jugement du soignant (attente passive : "c'est vous le médecin, c'est vous qui savez…").

Afin d'obtenir des données plus précises et de définir des facteurs influençant les attentes des patients douloureux chroniques, l'étude PAPAWAS va se poursuivre dans le temps. Ces résultats préliminaires apportent des éléments intéressants : choix des filières de soins (douleur, handicap, psychiatrie, médecine générale), développement des approches psychocorporelles, place limitée des médicaments…

Rembourser les approches psychocorporelles de la douleur chronique ?

La Haute Autorité de Santé (HAS) définit le syndrome douloureux chronique [1] comme "un syndrome multidimensionnel, lorsque la douleur exprimée, quelles que soient sa topographie et son intensité, persiste ou est récurrente au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, répond insuffisamment au traitement, ou entraîne une détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient".

Au-delà de cette définition, la HAS précise que certains signes cliniques doivent alerter :

• résistance à l’analyse clinique et au traitement a priori bien conduit et suivi ;
• composante anxieuse, dépressive ou autres manifestations psychopathologiques ;
• interprétations ou croyances du patient éloignées des interprétations du médecin concernant la douleur, ses causes, son retentissement ou ses traitements.

Ces signes d'alerte démontrent à la fois les limites des traitements médicamenteux, la nécessité d'une approche cognitive (pour travailler sur les "croyances" et "interprétations") et les besoins des patients en termes d'approches psychologiques. Le développement des approches psychocorporelles apparait donc clairement comme une priorité de santé publique, pour une meilleure prise en charge de la douleur chronique sur l'ensemble du territoire. Longtemps nommées "approches non médicamenteuses", du fait de l'hégémonie de la chimie, ces approches se sont progressivement fait un nom propre ; il s'agit en particulier des :

• Thérapies cognitives et comportementales (TCC), aujourd'hui marquées par la percée d'une 3e génération : thérapie d'acceptation et d'engagement, méditation de pleine conscience (ou mindfulness) ;
• Pratiques psychocorporelles, parmi lesquelles 3 cousines germaines : la relaxation, la sophrologie et l'hypnose.

Ces approches ont fait l'objet d'un nombre considérable d'études scientifiques à travers le monde, leur efficacité a pu ainsi être démontrée ; elles sont également enseignées dans les universités et donnent lieu à des diplômes universitaires [2,3].

Malheureusement, à ce jour, elles ne font l'objet d'aucun remboursement par l'assurance maladie. Seules les structures d'étude et de traitement de la douleur chronique (voir article de mon blog) les proposent à leurs patients sans coût à leur charge, du fait de leur mission d'intérêt général et de la présence obligatoire d'un médecin, d'un psychologue et d'une infirmière. Cependant, ces structures prennent en charge 200 000 patients par an, ce qui représente à peine 2% des 10 à 15 millions de français présentant un syndrome douloureux chronique…

Les différents plans cancers ont permis la prise en charge d'un forfait de consultations psychologiques dans le cadre des "soins de support" : en sera-t-il un jour de même pour la douleur chronique ? L'objectif des TCC et des pratiques psychocorporelles étant de favoriser l'autonomie du patient face à sa douleur, définir un nombre de séances prises en charge par l'assurance maladie constituerait une première étape. Les acteurs du soin et les associations de patients ont tout intérêt à unir leur force pour la franchir !

Références
1. Haute Autorité de Santé. Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patient. Décembre 2008.
2. Diplôme Universitaire "thérapie cognitive et comportementale de la douleur chronique" - Université Pierre-et-Marie-Curie (UPMC Paris).
3. Diplôme universitaire des pratiques psychocorporelles - Université Paris Sud-11.

Douleur du cancer en France : dernier bilan de l’Institut National du Cancer (INCa)

L’INCa s’est appuyé sur l’institut BVA pour réaliser en 2010 une enquête observationnelle sur la prise en charge de la douleur du cancer en France. Entre le 18/10/2010 et le 22/11/2010, 1541 patients ont pu être interrogés dans 46 établissements de santé, à l’issue d’une consultation ou d’une hospitalisation de jour pour chimiothérapie.

Du rapport de 42 pages publié le 14 mars 2012 sur le site de l’INCa, 4 points principaux se dégagent :

• 53% des patients présentent des douleurs liées au cancer ; parmi ces patients, la douleur est chronique (évoluant depuis plus de 3 mois) dans plus de la moitié des cas, son intensité est considérée comme sévère par 28% d’entre eux.
• La douleur serait principalement neuropathique dans 36% des cas : chez ces patients, un traitement spécifique des douleurs neuropathiques n’est prescrit que dans moins de la moitié des cas.
• 55 % des patients douloureux présentent au moins une crise douloureuse de forte intensité par jour ; le traitement de ces crises semble adapté dans 75 % des cas.
• 62 % des patients en situation de cancer avancé semblent sous-traités ; le recours à une structure d’étude et de traitement de la douleur concerne 7% des patients douloureux, la prise en charge de la douleur étant pluriprofessionnelle seulement dans 1,7% des cas. Ces chiffres sont à comparer aux 28% des douleurs d’intensité sévère…

Le rapport se conclue par des propositions, que les auteurs souhaiteraient voir intégrées au programme d’action douleur qui est en cours d’élaboration. Il s’agit essentiellement de mieux former/informer (les soignants et le grand public) et d’optimiser le recours à l’existant : référentiels de bonne pratique, unités de coordination en oncogériatrie, structures d’étude et de traitement de la douleur chronique. Message important : la douleur du cancer n’est pas une fatalité, elle ne touche pas tous les patients mais elle n’est pas impossible à traiter !

Référence : ©Synthèse de l’enquête nationale 2010 sur la prise en charge de la douleur chez des patients adultes atteints de cancer - INCa – mars 2012

Douleur et évaluation des pratiques professionnelles

Les professionnels de santé doivent évaluer leurs pratiques pour les améliorer de façon continue : c'est une obligation à la fois individuelle (développement professionnel continu) et collective (certification des établissements de santé par la Haute Autorité de Santé).

L'Institut UPSA de la Douleur a publié au cours du 4e trimestre 2011 un ouvrage intitulé "Douleur et évaluation des pratiques professionnelles" :

A ce jour, il s'agit du seul ouvrage pluri-professionnel consacré à la prise en charge de la douleur : il apporte des exemples concrets pour aider les soignants, les établissements de santé, les comités de lutte contre la douleur et les structures d'étude et de traitement de la douleur chronique à mettre en œuvre des démarches d'amélioration de leurs pratiques, au bénéfice direct des patients.

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Cet ouvrage est entièrement et gratuitement consultable sur internet et fait déjà l'objet de commentaires en revues spécialisées :

DH Magazine - le décideur hospitalier - Janvier/Février 2012

Urgence Pratique - la revue des acteurs de l'urgence - Janvier 2012

Le quart d'heure canin : une nouvelle "thérapie" face à la douleur chronique ?

L'hôpital universitaire de Pittsburg (USA) a mené une expérience originale durant les mois de juin et juillet 2011 : les patients accueillis pour leur consultation de la douleur chronique avaient le choix entre 2 salles d'attente différentes [1]. Dans l'une d'elle, le patient pouvait s'assoir aux côtés d'un terrier irlandais (nommé "Wheatie") et de son maître, tous 2 certifiés par "Therapy Dog International". Ce chien et son maître étaient des habitués de la relation d'aide par la médiation animale*, puisqu'ils avaient déjà réalisé des interventions de ce type 175 fois avant le début de cette expérience. Le chien est entraîné à rester immobile et à se laisser caresser ; toutes les conversations entre les patients et le maître étaient centrées sur le chien.

Durant la période de cette étude, 286 patients ont choisi la salle d'attente "canine", dans laquelle ils sont restés en moyenne 11 minutes. Tous ces patients ont rempli un questionnaire avant et après, dans l'optique d'évaluer leur douleur et leur anxiété. En moyenne, l'intensité douloureuse des patients, mesurée sur une échelle numérique de 0 à 10, diminuait de 0,92/10 (6,66 avant contre 5,74 après). Dans 23% des cas, cette intensité douloureuse diminuait de plus de 2/10 (différence habituellement jugée comme significative sur le plan clinique). Plus intéressant, l'état de stress diminuait de 44% (4,59/10 avant contre 2,55 après) et la sensation de gaité augmentait de 46% (5,37/10 avant contre 7,83 après).

La satisfaction globale des patients ayant fait le choix de la médiation animale était de 97,4% ; de plus, 91,5% des patients exprimaient le souhait de rencontrer à nouveau le chien lors de leur prochaine consultation. Pour quelles raisons ? Avant tout du fait d'une sensation de bien-être et/ou du détournement d'attention de la douleur.

 
Au total, la médiation animale semble améliorer sensiblement les conditions d'attente des patients qui consultent pour la prise en charge de leur douleur chronique, essentiellement par un effet anti-stress.

1. Marcus DA, Bernstein CD, Constantin JM, Kunkel FA, Breuer P, Hanlon RB. Animal-Assisted Therapy at an Outpatient Pain Management Clinic. Pain Medicine 2012;13:45-57.

* En France, l'Université d'Auvergne organise un Diplôme Universitaire de Relation d'Aide par la Médiation Animale (RAMA)

Qu'est-ce qu'une consultation d'étude et de traitement de la douleur chronique ?

Il s'agit d'un service, basé dans un établissement de santé public ou privé, qui prend en charge en consultation, à la demande de leur médecin traitant, des patients présentant un "syndrome douloureux chronique".

Le patient doit pouvoir y bénéficier d’une prise en charge spécifique fondée sur les règles d’organisation et les principes thérapeutiques suivants :

1. Assurer selon la complexité et la sévérité de la douleur une approche au moins pluri-professionnelle (un seul médecin associé à un ou plusieurs professionnels non médicaux : infirmière, psychologue) voire pluridisciplinaire (plusieurs médecins de disciplines différentes) afin d’appréhender les différentes composantes du syndrome douloureux chronique et proposer une association de thérapeutiques pharmacologiques, physiques, psychologiques voire chirurgicales.
2. Décider d’un projet thérapeutique adapté après un bilan complet comprenant la réévaluation du diagnostic initial. L’objectif est de réduire la douleur autant que possible jusqu'à un niveau permettant une qualité de vie satisfaisante pour le patient.
3. Favoriser la coopération entre le patient et l’équipe soignante, son adhésion et sa participation au projet thérapeutique. Collaborer avec le(s) médecin(s) traitant(s) du patient en les informant du bilan et en les associant autant que possible au projet thérapeutique et au suivi.
4. Prendre en compte l’environnement familial, culturel, social et professionnel du patient.

Il existe au moins une consultation d'étude et de traitement de la douleur chronique dans chaque département. Le fonctionnement d'un tel service est décrit de façon complète dans l'instruction de la Direction Générale de l'Offre de Soins (DGOS) datée du 19 mai 2011.

Pour plus d'information sur le "syndrome douloureux chronique" et sur sa prise en charge, la Haute Autorité de Santé a publié en décembre 2008 des recommandations professionnelles sur le thème "douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patient".