Prise en charge de la douleur : droit des patients et obligations des soignants

La revue Médecine & Droit propose à ses lecteurs un article de 3 pages sur les droits des patients et les obligations du médecin en termes de prise en charge de la douleur. Code de déontologie médicale, charte de la personne hospitalisée, loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, certification des établissements de santé : tous ces référentiels concourent à une amélioration des pratiques… et au respect des droits des patients.

Le texte de cet article est court, synthétique et résume très bien le cadre juridique actuel. Il rappelle notamment que le médecin est soumis à 2 types d’obligations différentes :

• Une obligation de résultat en ce qui concerne la prévention, l’évaluation et la prise en compte de la douleur du patient. Prévention, évaluation : il est assez simple d’évaluer le respect des bonnes pratiques (protocoles, utilisation d’échelles d’évaluation…). Par contre, l’obligation de prise en compte de la douleur reste un concept assez flou. Il faut malgré tout savoir qu’un manque de communication, traduit par le patient comme un défaut de considération, est la source la plus fréquente de litiges…
• Une obligation de moyens en termes de traitement, sans obligation de résultat, du fait de l’existence de douleurs décrites par l’auteur comme « non traitables (notamment certaines douleurs cancéreuses ou neuropathiques) » (sic). Par ailleurs, le médecin bénéficie d’une liberté de prescription, pourvu que cette liberté respecte les règles de l’art et la volonté du patient.

En cas de litige, 2 types de documents seront expertisés :

• Le dossier du patient, à la recherche d’une adéquation entre l’évaluation de la douleur et le traitement proposé (il est donc capital d’y consigner toutes ces données) ;
• Le protocole de soin : rédigé pour offrir une réponse standardisée aux problèmes fréquents, il témoigne de la qualité de l’organisation mise en place. Cependant, il ne doit pas être considéré comme une sorte de rempart juridique ni empêcher une prise en charge personnalisée des situations les plus complexes…

A la lecture de cet article, une chose est claire : la prise en charge de la douleur doit répondre autant à des exigences humanistes que juridiques…

Référence : Cousin C. Du droit du patient de recevoir des soins antalgiques à l’obligation du médecin de prendre en charge la douleur. Médecine & Droit (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.meddro.2012.05.001

Rembourser les approches psychocorporelles de la douleur chronique ?

La Haute Autorité de Santé (HAS) définit le syndrome douloureux chronique [1] comme "un syndrome multidimensionnel, lorsque la douleur exprimée, quelles que soient sa topographie et son intensité, persiste ou est récurrente au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, répond insuffisamment au traitement, ou entraîne une détérioration significative et progressive des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient".

Au-delà de cette définition, la HAS précise que certains signes cliniques doivent alerter :

• résistance à l’analyse clinique et au traitement a priori bien conduit et suivi ;
• composante anxieuse, dépressive ou autres manifestations psychopathologiques ;
• interprétations ou croyances du patient éloignées des interprétations du médecin concernant la douleur, ses causes, son retentissement ou ses traitements.

Ces signes d'alerte démontrent à la fois les limites des traitements médicamenteux, la nécessité d'une approche cognitive (pour travailler sur les "croyances" et "interprétations") et les besoins des patients en termes d'approches psychologiques. Le développement des approches psychocorporelles apparait donc clairement comme une priorité de santé publique, pour une meilleure prise en charge de la douleur chronique sur l'ensemble du territoire. Longtemps nommées "approches non médicamenteuses", du fait de l'hégémonie de la chimie, ces approches se sont progressivement fait un nom propre ; il s'agit en particulier des :

• Thérapies cognitives et comportementales (TCC), aujourd'hui marquées par la percée d'une 3e génération : thérapie d'acceptation et d'engagement, méditation de pleine conscience (ou mindfulness) ;
• Pratiques psychocorporelles, parmi lesquelles 3 cousines germaines : la relaxation, la sophrologie et l'hypnose.

Ces approches ont fait l'objet d'un nombre considérable d'études scientifiques à travers le monde, leur efficacité a pu ainsi être démontrée ; elles sont également enseignées dans les universités et donnent lieu à des diplômes universitaires [2,3].

Malheureusement, à ce jour, elles ne font l'objet d'aucun remboursement par l'assurance maladie. Seules les structures d'étude et de traitement de la douleur chronique (voir article de mon blog) les proposent à leurs patients sans coût à leur charge, du fait de leur mission d'intérêt général et de la présence obligatoire d'un médecin, d'un psychologue et d'une infirmière. Cependant, ces structures prennent en charge 200 000 patients par an, ce qui représente à peine 2% des 10 à 15 millions de français présentant un syndrome douloureux chronique…

Les différents plans cancers ont permis la prise en charge d'un forfait de consultations psychologiques dans le cadre des "soins de support" : en sera-t-il un jour de même pour la douleur chronique ? L'objectif des TCC et des pratiques psychocorporelles étant de favoriser l'autonomie du patient face à sa douleur, définir un nombre de séances prises en charge par l'assurance maladie constituerait une première étape. Les acteurs du soin et les associations de patients ont tout intérêt à unir leur force pour la franchir !

Références
1. Haute Autorité de Santé. Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patient. Décembre 2008.
2. Diplôme Universitaire "thérapie cognitive et comportementale de la douleur chronique" - Université Pierre-et-Marie-Curie (UPMC Paris).
3. Diplôme universitaire des pratiques psychocorporelles - Université Paris Sud-11.

Fentanyl transmuqueux : une mise au point déjà controversée

La revue Douleurs (Editions Elsevier-Masson) publie dans son premier numéro de l'année 2012 une "mise au point sur l’utilisation du fentanyl transmuqueux chez le patient présentant des douleurs d’origine cancéreuse" [1]. Ce texte a été rédigé par un groupe de 13 experts, nommés par 3 sociétés savantes : l’Association Francophone pour les Soins Oncologiques de Support (AFSOS), la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD) et la Société Française d’Accompagnement et de soins Palliatifs (SFAP).

Première controverse : le groupe d'expert se positionne pour une définition large de l'accès douloureux paroxystique (ADP) : "exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur, d'intensité modérée à sévère, survenant sur une douleur de fond contrôlée par un traitement opioïde fort efficace". Cette définition concerne donc, selon les auteurs, aussi bien des douleurs spontanées que des douleurs prévisibles, telles que les douleurs provoquées par les soins. En l'absence de consensus international sur ce qu'est un ADP [2], ce positionnement dans la douleur provoquée par les soins est loin d'être consensuel.

Deuxième controverse : 9 des 13 experts, dont le président du groupe de travail, sont en situation de conflit d'intérêts majeurs (voir article de mon blog), du fait de leurs liens d'intérêts avec au moins un des laboratoires pharmaceutiques commercialisant un forme de fentanyl transmuqueux. Toutes les préconisations de cette mise au point étant des "accords professionnels", elles ne reposent par ailleurs sur aucun niveau de preuve scientifique, mais sur la seule expérience des experts.

Alternative (gratuite) : consulter la fiche de bon usage du médicament de la Haute Autorité de Santé "Les médicaments des accès douloureux paroxystiques du cancer" (mise à jour en septembre 2011).

1. Poulain P, Michenot N, Ammar D, Delorme C, Delorme T, Diquet B, Filbet M, Hubault P, Jovenin N, Krakowski I, Morere JF, Rostaing S, Serrie A. Mise au point sur l’utilisation du fentanyl transmuqueux chez le patient présentant des douleurs d’origine cancéreuse. Douleurs 2012;13:34-9.

2. Haugen DF, Hjermstad MJ, Hagen N, Caraceni A, Kaasa S, On behalf of the European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC). Assessment and classification of cancer breakthrough pain: a systematic literature review. Pain 2010;149:476–82.

Douleur du cancer en France : dernier bilan de l’Institut National du Cancer (INCa)

L’INCa s’est appuyé sur l’institut BVA pour réaliser en 2010 une enquête observationnelle sur la prise en charge de la douleur du cancer en France. Entre le 18/10/2010 et le 22/11/2010, 1541 patients ont pu être interrogés dans 46 établissements de santé, à l’issue d’une consultation ou d’une hospitalisation de jour pour chimiothérapie.

Du rapport de 42 pages publié le 14 mars 2012 sur le site de l’INCa, 4 points principaux se dégagent :

• 53% des patients présentent des douleurs liées au cancer ; parmi ces patients, la douleur est chronique (évoluant depuis plus de 3 mois) dans plus de la moitié des cas, son intensité est considérée comme sévère par 28% d’entre eux.
• La douleur serait principalement neuropathique dans 36% des cas : chez ces patients, un traitement spécifique des douleurs neuropathiques n’est prescrit que dans moins de la moitié des cas.
• 55 % des patients douloureux présentent au moins une crise douloureuse de forte intensité par jour ; le traitement de ces crises semble adapté dans 75 % des cas.
• 62 % des patients en situation de cancer avancé semblent sous-traités ; le recours à une structure d’étude et de traitement de la douleur concerne 7% des patients douloureux, la prise en charge de la douleur étant pluriprofessionnelle seulement dans 1,7% des cas. Ces chiffres sont à comparer aux 28% des douleurs d’intensité sévère…

Le rapport se conclue par des propositions, que les auteurs souhaiteraient voir intégrées au programme d’action douleur qui est en cours d’élaboration. Il s’agit essentiellement de mieux former/informer (les soignants et le grand public) et d’optimiser le recours à l’existant : référentiels de bonne pratique, unités de coordination en oncogériatrie, structures d’étude et de traitement de la douleur chronique. Message important : la douleur du cancer n’est pas une fatalité, elle ne touche pas tous les patients mais elle n’est pas impossible à traiter !

Référence : ©Synthèse de l’enquête nationale 2010 sur la prise en charge de la douleur chez des patients adultes atteints de cancer - INCa – mars 2012