Traitement médicamenteux de la douleur chronique : à boire et à manger…

La prise en charge de la douleur chronique est si complexe qu'elle conduit parfois à utiliser des médicaments à l'efficacité incertaine et/ou non dépourvus de risques. Il s'agit le plus souvent de molécules assez anciennes, qui tentent leur come-back en profitant des insuffisances des nouvelles venues… C'est par exemple le cas du clonazépam (voir article de mon blog) ou de la kétamine (voir article de mon blog) : le premier semble maintenant en voie d'extinction, alors que la deuxième fait l'objet d'un regain d'intérêt, malgré de nombreuses études peu concluantes et un rapport bénéfice –risque manifestement peu favorable (à suivre)…

Parmi les pratiques un peu surprenantes, il faut citer l'ACUPAN® (chlorhydrate de néfopam). Médicament ayant obtenu son autorisation de mise sur le marché (AMM) en 1980, il n'est disponible en France que sous forme d'ampoules injectables, dans l'indication "traitement symptomatique des affections douloureuses aiguës, notamment des douleurs post-opératoires". Pourtant, certains patients présentant un syndrome douloureux chronique se voient prescrire ce médicament avec la consigne de l'avaler… sur la base de l'expression bien connue en médecine : "tout ce qui s'injecte peut se boire", mais sans preuve d'efficacité et d'innocuité.

La commission de la transparence de la Haute Autorité de Santé publie en date du 3 octobre 2012 un nouvel avis concernant l'ACUPAN®. Fait important, elle y rappelle que "le service médical rendu par cette spécialité reste important dans l’indication de l’AMM". Elle précise également 3 notions importantes :

• Concernant le fait de boire des ampoules injectables : "Une utilisation par voie orale a été décrite, elle n’est pas conforme à l’AMM". "Compte tenu de l’usage détourné par voie orale, la commission souhaite que le laboratoire commercialise la forme comprimé qui dispose d’une AMM en France depuis 1980".
• Concernant la douleur chronique : "Cette spécialité est un médicament de première ou de deuxième intention selon l’intensité de la douleur. L’attention est portée sur le risque de pharmacodépendance qui existe avec cette spécialité ; elle ne doit pas être utilisée pour les douleurs chroniques".
• Concernant le choix de la molécule : "Il existe des alternatives thérapeutiques".

A ce jour, une chose est claire : il n'est pas recommandé de faire boire des ampoules d'ACUPAN® au patient douloureux chronique…

Source : Haute Autorité de Santé. Commission de la transparence. ACUPAN, solution injectable. Avis du 3 octobre 2012.

Questions / réponses sur le clonazépam (RIVOTRIL®)

De nombreux internautes consultent mon blog après avoir cherché des informations sur le clonazépam (RIVOTRIL®) dans le moteur de recherche Google. Au delà de mes 2 précédents articles ("chronique d'une mort annoncée" et "un sevrage dans la douleur"), il m'a donc semblé intéressant de refaire un point sur les nouvelles modalités de prescription et de délivrance de cette molécule, sous la forme de questions / réponses. Comme vous pourrez le constater, pour ce qui est de la prise en charge de la douleur, la réponse est toujours non…

Peut-on encore me prescrire du RIVOTRIL® ?

Oui si vous êtes traité(e) pour une épilepsie. Non si ce traitement était utilisé pour la prise en charge de la douleur, de l'anxiété, d'un trouble du sommeil, d'un syndrome des jambes sans repos… En dehors de l'épilepsie, le rapport bénéfice / risque du RIVOTRIL® a été jugé défavorable (il vous fait prendre plus de risques qu'il ne vous apporte de bénéfice, même si vous ne vous en rendez pas compte).

Mon pharmacien continue à me délivrer du RIVOTRIL® alors que je n'ai pas d'épilepsie, il me dit qu'il a le droit si la prescription est faite sur des ordonnances sécurisées. A-t-il raison ?

La réponse est non. Votre pharmacien applique les règles fixées par un arrêté daté du 24 août 2011 [1]. Il semble qu'il n'ait pas connaissance des nouvelles règles fixées par l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM, voir article de mon blog) en septembre 2011 [2] et mises en vigueur à la date du 15 mars 2012. Pourtant, tous les professionnels de santé ont reçu une lettre d'information très claire : prescription initiale réservée aux spécialistes en neurologie ou aux pédiatres qui devront la renouveler chaque année (les renouvellements intermédiaires pourront être effectués par tout médecin), dans le cadre de l'épilepsie.

Une consultation de la douleur peut-elle me prescrire du RIVOTRIL® ?

La réponse est non. Il m'arrive dans ma pratique d'être confronté à ce type de question ; dans certains cas c'est le médecin traitant ou le pharmacien qui conseille au patient de se retourner vers moi pour obtenir une prescription. Les médecins des structures d'étude et de traitement de la douleur chronique (voir article de mon blog) n'ont pas plus que les autres la possibilité de déroger aux nouvelles règles fixées par l'ANSM.

J'utilise le RIVOTRIL® pour mes douleurs neuropathiques depuis plus de 10 ans : ne serait-il pas plus judicieux de le continuer ?

La réponse est non. Il est très probable que d'autres molécules puissent vous apporter une efficacité équivalente sans prendre autant de risques, notamment de chutes ou d'accident par défaut de concentration ou sédation. Le clonazépam est clairement déconseillé [3] par la Société Française d’Étude et De Traitement de la Douleur (SFETD) dans le traitement des douleurs neuropathiques.

J'ai encore des réserves de RIVOTRIL® dans mon armoire à pharmacie, je peux encore prendre mon traitement pendant 6 mois. Poursuivre ce traitement jusqu'à épuisement des stocks est-il une bonne idée ?

La réponse est non. Je conseille aux patients qui sont dans cette situation d'échanger avec leur médecin traitant au plus vite car leur situation constitue une véritable bombe à retardement… En cas d'hospitalisation, cette prescription ne pourra pas être poursuivie. Le jour où ils seront définitivement en panne de traitement, ils auront à faire face à un syndrome de sevrage, dont la sévérité est souvent proportionnelle à l'ancienneté de la prise de clonazépam.

Je continue à prendre du RIVOTRIL® pour mes douleurs chroniques grâce à mes réserves : dois-je l'arrêter brutalement ?

La réponse est non. Le clonazépam est une benzodiazépine, famille de molécule pour lesquelles un arrêt brutal provoque généralement un syndrome de sevrage. Il est donc conseillé de diminuer très progressivement les doses. Il est parfois nécessaire de remplacer temporairement le clonazépam par une autre molécule de la même famille. Dans tous les cas, une réévaluation globale de la douleur chronique et de ses traitements est nécessaire : il faut alors faire appel à son médecin traitant, qui pourra s'appuyer sur la mise au point de l'AFSSAPS datée de novembre 2011 [4] et, si besoin, sur une structure d'étude et de traitement de la douleur chronique.

Le RIVOTRIL® peut-il être utilisé chez les patients en soins palliatifs ?

La réponse est non, en dehors bien sûr de l'épilepsie. Le clonazépam n'est pas la benzodiazépine de référence en soins palliatifs, il existe d'autres molécules qui font l'objet de recommandations de bonne pratique, telles que le midazolam.

Références

1. Arrêté du 24 août 2011 portant application de la réglementation des stupéfiants aux médicaments à base de clonazépam administrés par voie orale.

2. AFSSAPS. Lettre aux professionnels de santé. Modification des conditions de prescription et de délivrance des formes orales de Rivotril® (clonazépam) : Rivotril® 2 mg, comprimé quadrisécable - Rivotril® 2,5 mg/ml, solution buvable en gouttes.

3. Martinez V, Attal N, Bouhassira D, Lantéri-Minet M. Les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique clinique de la SFETD. Douleurs 2010;11:3-21.

4. AFSSAPS. Mise au point. Clonazépam (RIVOTRIL®) per os utilisé hors AMM (notamment dans la douleur, les troubles anxieux et du sommeil). Pourquoi et comment arrêter ?

Syndrome des jambes sans repos ou douleur neuropathique ?

Le syndrome des jambes sans repos (SJR) est une affection neurologique caractérisée par un besoin irrésistible de bouger les membres inférieurs, survenant au repos, soulagée par le mouvement et renforcée le soir et la nuit.

Les patients présentant un SJR décrivent souvent des sensations bizarres : une étude observationnelle française vient d’être publiée dans la revue anglo-saxonne « Médecine du sommeil » (éditions Elsevier). Les auteurs ont cherché à connaître plus précisément ces sensations, en interrogeant 56 patients pris en charge dans le centre du sommeil de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière (diagnostic confirmé) et 738 membres de l’Association Française des personnes affectées par le Syndrome des Jambes sans Repos (diagnostic suspecté par questionnaire).

Voici les principales sensations (pourcentage > 10% de la population étudiée) décrites par ces 794 patients :

• Décharges électriques = 43%
• Picotements = 30%
• Brûlure = 29%
• Fourmillements = 27%
• Démangeaisons =14%

Fait troublant : les 5 sensations les plus fréquentes sont également caractéristiques des douleurs neuropathiques, elles figurent toutes dans le questionnaire DN4 (questionnaire français de dépistage des douleurs neuropathiques). Qu’en conclure ? Voici mon analyse :

• Le diagnostic de SJR est parfois posé par excès, chez des patients présentant en fait une polyneuropathie douloureuse des membres inférieurs (d’origine diabétique, alcoolique, médicamenteuse, ou encore liée au vieillissement…). Mon activité clinique me le prouve régulièrement. Le mouvement apporte un soulagement par contre-stimulation.
• L’anxiété est probablement un facteur d’entretien du SJR, elle est présente chez plus de la moitié des patients de cette étude. C’est probablement la raison pour laquelle des patients sont soulagés par le clonazépam (RIVOTRIL®), tranquillisant dont la prescription est maintenant limitée à son indication officielle : l’épilepsie (voir article de mon blog).
• Certaines douleurs soi-disant neuropathiques, soulagées par le clonazépam (RIVOTRIL®), sont peut-être en réalité liées à un véritable SJR non diagnostiqué donc non traité de façon spécifique.

Au total, la confusion entre douleur neuropathique et syndrome des jambes sans repos (ou la co-existence des 2 tableaux ?) semble assez fréquente. Dans les 2 cas, des traitements spécifiques existent (ce n’est pas le cas du clonazépam !). Une proportion de patients n’est probablement pas traitée pour le bon syndrome…

Référence : Karroum EG, Golmard JL, Leu-Semenescu S, Arnulf I. Sensations in restless legs syndrome. Sleep Medicine 2012;13:402-8.

Clonazépam (RIVOTRIL®) : un sevrage dans la douleur ?

Les nouvelles conditions de prescription et de délivrance des formes orales de clonazépam (Rivotril®) sont rentrées en vigueur le 15 mars 2012 (voir article de mon blog). Presque 1 mois plus tard, quelles sont les conséquences à l'échelle de la population française d'un tel sevrage de masse ? Difficile de répondre à cette question…

Au cours de de mon activité clinique je rencontre plusieurs situations :

• Majoritairement des sevrages progressifs qui se déroulent sans grande difficulté pour peu que la prise en charge de la douleur, médicamenteuse ou non médicamenteuse, soit optimisée dans le même temps.
• Dans certains cas, aucun sevrage n'est mis en place, soit parce que le patient a fait des réserves (à la dose de 5 gouttes par jour, un flacon dure 3 mois…) et ne souhaite en aucun cas arrêter, soit parce que les pharmaciens d'officine en sont restés aux règles définies en août 2011 (prescription pour 28 jours sur ordonnance sécurisées). Ces situations peuvent constituer de véritables bombes à retardement, surtout si les patients comptent sur les neurologues pour obtenir des prescriptions en dehors de l'épilepsie…
• Dans d'autres cas, le sevrage est réalisé dans de mauvaises conditions et a des conséquences sur l'état de santé des patients. Ce fut le cas récemment pour un des patients que je suis, chez qui la prise de 30 gouttes de clonazépam (depuis plusieurs années) a été remplacée brutalement par celle du plus faible dosage (25 mg le soir) de prégabaline (LYRICA®). Conséquence immédiate : syndrome de sevrage sévère, avec irritabilité majeure, et reprise rapide du clonazépam. Nous avons ensemble mis en œuvre un nouveau sevrage plus progressif, comme recommandé par l'AFSSAPS [1].

En guise d'illustration concrète, voici (avec son autorisation, je l'en remercie) le courrier que Monsieur Christian HAGER, habitant Obernai (67), vient d'adresser au Ministre de la Santé :

Monsieur le Ministre,

Par la présente, j’ai l’honneur d’attirer votre attention sur le cas de ma mère, une personne âgée de 86 ans (…). Elle s’est vue prescrire du Rivotril, pendant des années par son médecin traitant. Aujourd’hui, son état de santé se dégrade, du fait qu’elle ne puisse plus prendre ce médicament. Ce médicament étant exclusivement réservé depuis février 2012 aux personnes souffrant d’épilepsies et uniquement prescrit par des neurologues. Les médicaments de substitution se sont montrés à ce jour, totalement inefficaces pour atténuer le bien être que procurait à ma mère, le Rivotril. D’autre part, il est totalement impossible de consulter un neurologue pour ce problème : délais d’attente plus de 6 mois, carnets de rendez-vous surchargés, les neurologues ne veulent pas entendre parler du Rivotril.

Ma mère qui était alerte, vaillante, qui arrivait à se déplacer, est aujourd’hui dans un état de santé lamentable. Elle n’arrête pas de trembler et se déplace avec un déambulateur depuis qu’elle ne prend plus ce médicament. Je ne comprends pas que la médecine ne soit pas capable de faire la part des choses et qu’elle ne tienne pas compte de l’efficacité et de l’accoutumance créée par un médicament chez une personne âgée de 86 ans ? Pourquoi les services qui sont à l’origine de l’interdiction de la prescription du Rivotril par les médecins généralistes n’ont-ils pas encadré les conséquences du manque de ce médicament chez certains patients âgés. Je considère ma mère en danger, sa santé est très altérée et je vous demande assistance pour ce problème.

Dans l’attente d’une action et d’une réponse de vos services à ce problème, je vous prie de croire, Monsieur le Ministre, à l’assurance de ma considération très respectueuse.

Une chose est sûre, le sevrage du clonazépam (RIVOTRIL®) ne se fait pas toujours sans douleur ! Problème important : les recommandations diffusées par l'AFSSAPS [1] semblent insuffisamment connues des professionnels de santé et donc insuffisamment utilisées, et ce sont les patients qui en payent directement le prix… Mobilisons-nous pour les diffuser, et au plus vite !

Référence
1. AFSSAPS. Clonazépam (RIVOTRIL®) per os utilisé hors AMM (notamment dans la douleur, les troubles anxieux et du sommeil) - Pourquoi et comment arrêter ?

Kétamine : le nouveau RIVOTRIL® à la sauce T2A ?

La complexité de la prise en charge des patients présentant un syndrome douloureux chronique pousse les soignants à toujours plus d’innovation. Dans le meilleur des cas, l’émergence de nouveaux traitements (médicamenteux ou non) s’accompagne d’une recherche clinique de qualité, ce qui permet une généralisation progressive. Dans d’autres cas, les années passent, les habitudes de prescription de développent, sans réelle preuve d’efficacité et/ou de sécurité.

Ce fut le cas du RIVOTRIL®, traitement extrêmement bon marché puisqu’un flacon de 500 gouttes ne coute que 2 euros. Le coût de traitement journalier pour un patient qui consomme 10 gouttes de RIVOTRIL® par jour n’est donc que de 4 centimes d’euros : pas de quoi creuser le trou de la sécurité sociale ! Malheureusement, il aura fallu des décennies pour s’apercevoir d’un rapport bénéfice-risque très défavorable…

N’est-il pas en train de se passer la même chose avec la kétamine ? Cette molécule, utilisée en anesthésie, fait l’objet d’un intérêt croissant du fait d’une action spécifique sur un des nombreux récepteurs (dit NMDA) impliqués dans le contrôle du message douloureux. A ce jour, les revues de la littérature [1,2] s’intéressant à l’usage de la kétamine dans un contexte de douleur chronique posent toutes les mêmes constats :

- efficacité au mieux modérée et de courte durée ;

- nombreux effets secondaires neuropsychologiques ;

- risque addictif ;

- absence de consensus sur la voie d’administration à utiliser (intraveineuse, sous-cutanée, nasale, orale ?) ;

- absence de consensus sur les doses à utiliser ;

- absence de données d’efficacité et de sécurité à long terme.

Pour l’ensemble de ces raisons, l’utilisation de la kétamine ne peut actuellement s’envisager [1,2] que dans le cadre d’un protocole de recherche, en attendant d’avoir des données plus solides. Une étude nationale française est en cours de construction pour ce qui est de la prise en charge des douleurs neuropathiques.

Pour autant, le recours à la kétamine en dehors de tout protocole de recherche semble être en plein essor, notamment pour la fibromyalgie, syndrome douloureux à la physiopathologie encore mal élucidée. Qui plus est, ce type de pratique tend à se développer sans évaluation rigoureuse du contexte psychosocial du patient !

Ne s’agirait-il pas d’un effet pervers de la tarification à l’activité, cette fameuse « T2A », qui fait que les établissements de santé se rémunèrent au nombre de séjours qu’ils réalisent ? La kétamine étant, en France, un produit à usage hospitalier, son utilisation nécessite une hospitalisation. La journée d’hospitalisation de jour étant facturée à hauteur de 424,33€ (GHS R52.1 douleur chronique irréductible, tarif 2011), l’opération peut rapidement rapporter gros (à l’établissement) et donc coûter cher (à la collectivité). Plus de kétamine, plus de séjours pour le service, plus de recettes pour l’établissement : mais quel bénéfice pour le patient ?

1. Belle RF. Ketamine for chronic non-cancer pain. Pain 2009;141:210-4.

2. Quibell R, Prommer EE, Mihalyo M, Twycross R, Wilcock A. Ketamine*. Journal of Pain and Symptom Management 2011;41:640-9.

Clonazépam (RIVOTRIL®) : chronique d'une mort annoncée

Dès le 15 mars 2012, les formes orales de clonazépam (RIVOTRIL®) seront réservées à la prescription des neurologues et des pédiatres, uniquement dans le cadre de l’épilepsie (conformément à son autorisation de mise sur le marché). C’est l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS) qui a pris cette décision [1], du fait d’un usage détourné du produit par les toxicomanes, mais aussi du fait d’un rapport bénéfice-risque non établi, voire défavorable dans le traitement de l’insomnie ou de la douleur. Cette décision devrait mettre fin à des décennies de prescription de RIVOTRIL®, sans aucune preuve d’efficacité dans un contexte de douleur chronique. Dès 2006, un certain nombre d’entre nous [2] avait pointé la non-pertinence de cette exception française : aucun autre pays du monde n’utilise le RIVOTRIL® pour traiter la douleur !

Cette opinion a été confortée par les recommandations [3] de la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD) consacrées aux douleurs neuropathiques chroniques (janvier 2010). Le positionnement des auteurs est le suivant : "Il n'y a pas lieu de recommander le clonazépam dans le traitement des douleurs neuropathiques du fait de l'absence de preuve d'efficacité dans ces douleurs et du risque potentiel de dépendance au long cours. Si ce traitement à faibles doses est peu coûteux et peut avoir un bénéfice sur les troubles du sommeil ou l'anxiété associés à la douleur, il en est de même pour d'autres traitements démontrés efficaces dans les douleurs neuropathiques".

Durant l’année 2011, j’ai mené une enquête (non publiée) auprès des patients que je rencontrais pour la première fois en consultation et qui utilisaient du RIVOTRIL®. Les résultats étaient consternants : sur 40 patients répertoriés, seuls 2 (soit 5%) estimaient bénéficier d’un soulagement ! A l’inverse, 29 patients (soit 73%) présentaient des effets secondaires, essentiellement une sédation excessive… Au sein de cette population, de 54 ans de moyenne d’âge et utilisant en moyenne 11 gouttes de RIVOTRIL® par jour, la grande majorité était donc (sic) « shootée mais pas soulagée »…

Depuis 2 ans, les pouvoirs publics multiplient les arrêtés publiés au Journal Officiel : limitation de la prescription à 12 semaines (12 octobre 2010), puis à 28 jours (24 août 2011) et enfin interdiction de la prescription en dehors de l’épilepsie (15 mars 2012). Pour accompagner ces mesures, l’AFSSAPS a publié en novembre 2011 une mise au point, intitulée "Clonazépam (RIVOTRIL®) per os utilisé hors AMM (notamment dans la douleur, les troubles anxieux et du sommeil) - Pourquoi et comment arrêter ?".

Je rencontre encore aujourd’hui, au cours de mon activité clinique, un nombre non négligeable de patients utilisant du RIVOTRIL® ; dans certains cas la prescription est récente, dans d’autres les patients font des stocks avant la date fatidique… Interrogés par sondage en décembre 2011, les médecins membres de la SFETD se sont majoritairement (71%) déclarés prescripteurs réguliers ou occasionnels de RIVOTRIL®, essentiellement dans le cadre de douleurs neuropathiques. Parmi les 325 médecins ayant répondu au questionnaire, 3 sur 10 estiment qu’un sevrage sera difficile à réaliser chez plus de 25% des patients.

La fin du règne du RIVOTRIL® illustre parfaitement les difficultés à mettre en place une vraie réflexion bénéfice-risque pour toute prescription médicamenteuse. Cette réflexion vient heurter les habitudes (de prescription) et les impressions subjectives (d’efficacité et de sécurité d’emploi). Puisse cette fin de règne être bénéfique pour les patients et favoriser les approches, médicamenteuses ou non, ayant fait leur preuve pour soulager la douleur chronique…

1. AFSSAPS. Etat des lieux de la consommation des benzodiazépines en France. Rapport d’expertise. Janvier 2012.

2. Clère F, Henry F, Perriot M. Quelle place pour le clonazépam dans la douleur chronique ? Douleurs 2006;7:314-7.

3. Martinez V, Attal N, Bouhassira D, Lantéri-Minet M. Les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique clinique de la SFETD. Douleurs 2010;11:3-21.