CHRONODOL® : quels patients adresser à une structure d’étude et de traitement de la douleur chronique ?

Cette question mérite d’être posée. En effet, 20% de la population française présenterait une douleur chronique d’intensité modérée à sévère [1]. Il est bien évident que les structures d’étude et de traitement de la douleur chronique (SDC) (voir article de mon blog) ne sont pas en capacité de prendre en charge plus de 10 millions de français, si motivées soient-elles… Ce n’est d’ailleurs pas leur rôle : la prise en charge de la douleur chronique fait partie des missions de l’ensemble des professionnels de santé, les SDC ne devant être sollicitées que pour les situations les plus « rebelles ». Encore faut-il que la prise en charge globale de ces situations complexes soit précoce, avant que les facteurs de chronicisation ne soient trop nombreux (voir article de mon blog)…

Or le constat de la Haute Autorité de Santé est le suivant [2] : lorsqu’ils sont adressés à une SDC, la douleur des patients évolue depuis plus de 2 ans dans 53% des cas (étude réalisée en 2009). Un recours plus précoce aux SDC semble donc nécessaire : c’est ce qu’a bien compris l’Agence Régionale de Santé du Centre en intégrant à son Projet Régional de Santé 2012-2016 un volet spécifique « douleur chronique ». Cette attitude est à saluer, car un tel volet n’a rien d’obligatoire : elle témoigne d’un vrai engagement institutionnel et des liens forts bâtis au fur et à mesure des années entre l’ARS et les professionnels des SDC de cette région. Un des axes du volet « douleur chronique » a pour objectif « d’identifier rapidement, au domicile et en hospitalisation, les syndromes douloureux chroniques ou susceptibles de le devenir ». C’est en fin d’année 2011 qu’est né le projet CHRONODOL®...

Confié à l’association INDOLOR, ce projet a été mise en œuvre en partenariat avec l’ARS du Centre (dans le cadre de sa politique régionale), l’Association Francophone pour Vaincre les Douleurs (AFVD, association de patients ayant obtenu l'agrément national pour représenter les usagers dans les instances hospitalières ou de santé publique) et les laboratoires SANOFI (soutien financier d’un projet sur le thème « maladies chroniques et territoire »). L’objectif était de créer un outil d’aide à la décision, destiné aux professionnels de santé, pour les aider à identifier précocement les patients pour qui le recours à une SDC doit être envisagé. Après 9 mois de travail collectif, j’ai le plaisir d’annoncer la naissance de CHRONODOL® !

CHRONODOL®, c’est aujourd’hui un dépliant qui regroupe :

• Des données sur le syndrome douloureux chronique [3] et sur les apports des SDC
• Une grille d’items pour guider la décision du professionnel de santé
• La liste des SDC de la région Centre, avec des coordonnées complètes

CHRONODOL® est actuellement en phase de diffusion dans sa version matérialisée. Dans le futur, une dématérialisation est envisagée, sous la forme d’une application tablette/smartphone. En attendant plus de technologie, ce document est également téléchargeable sur le site www.indolor.org/chronodol

Références
1. Bouhassira D, Lantéri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008;136:380-7.
2. Haute Autorité de Santé. Douleur chronique : les aspects organisationnels. Le point de vue des structures spécialisées. Avril 2009.
3. Haute Autorité de Santé. Douleur chronique : reconnaître le syndrome douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patient. Décembre 2008.

Vivre avec des douleurs musculaires chroniques : efficacité d’un groupe de TCC

La prise en charge médicamenteuse des douleurs musculaires chroniques, notamment diffuses, est souvent décevante [1-3] et les patients sont de plus en plus en demande d'approches non médicamenteuses (voir article de mon blog). Le développement de ces approches est une priorité des plans gouvernementaux de lutte contre la douleur [4] et de santé publique [5]. Cela passe par l'amélioration du niveau de preuve d'efficacité, et donc par la réalisation d'études cliniques (voir article de mon blog).

La consultation d’étude et de traitement de la douleur chronique (voir article de mon blog) au sein de laquelle j’exerce a souhaité élargir son offre de soin en développant en 2012 un programme intégratif basé sur les approches cognitives et comportementales. Ce programme a pour nom VIADOMUS, ce qui signifie « Vivre Avec des Douleurs MUSculaires ». Son objectif principal est d’augmenter le sentiment d’auto-efficacité du patient face à la douleur chronique. Il utilise des questionnaires destinés au suivi clinique (objectivation par le patient et les soignants des progrès accomplis). Si le patient l'accepte, les questionnaires ainsi remplis font l'objet d'une analyse statistique pour étudier l'impact global du programme.

Le premier programme a intégré 8 patients, qui ont tous accepté que leurs questionnaires soient analysés statistiquement. Les premiers résultats de l’étude VIADOMUS viennent d’être présentés sous forme de poster au 14e congrès mondial sur la douleur (Milan, Italie, 27 au 31 août 2012).

Le critère principal mesuré par cette étude était le sentiment d’auto-efficacité, mesuré par le Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ) : en fin de programme (M3), le PSEQ avait augmenté de 64%. Trois mois après la fin du programme (M6), le PSEQ augmentait même de 72% par rapport au début du programme (M0), ce résultat étant statistiquement significatif (t test de Student pour groupes appariés < 30 sujets).

Concernant les critères secondaires de l’étude :

• Diminution de l’intensité douloureuse de 14% à M3 - 18% à M6
• Diminution des contractures musculaires de 13% à M3 - 21% à M6
• Diminution de l’anxiété de 25% à M3 - 37% à M6
• Amélioration fonctionnelle de 28% à M3 - 18% à M6
• Augmentation des capacités de détournement d’attention de 14% à M3 - 24% à M6
• Stabilité des besoins médicamenteux à M3 et M6

Les groupes de TCC sont encore peu fréquemment proposés aux patients français [1,5] présentant des douleurs musculaires chroniques, surtout du fait d’un manque d'études réalisées sur le territoire français, où les théories psychanalytiques restent très influentes (les preuves d’efficacité de la TCC sont surtout issues d'études anglo-saxonnes). Cette étude pilote apporte de l’eau au moulin et tend à confirmer l’intérêt de telles approches intégratives pour améliorer le sentiment d’auto-efficacité des patients français.

Références

1. Haute Autorité de Santé. Syndrome fibromyalgique de l'adulte - rapport d'orientation (juillet 2010).

2. Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL, Young Jr JP, Martin SA, Haig GM, Sharma U. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6-month, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain 2008;136:419-31.

3. Russell IJ, Mease PJ, Smith TR, Kajdasz DK, Wohlreich MM, Detke MJ, Walker DJ, Chappell AS, Arnold LM. Efficacy and safety of duloxetine for treatment of fibromyalgia in patients with or without major depressive disorder: results from a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose trial. Pain 2008;136:432-44.

4. Ministère de la santé et des Solidarités. Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006 - 2010.

5. Haute Autorité de Santé. Développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses validées - rapport d'orientation (avril 2011).

Dépister la fibromyalgie en moins de 3 minutes ?

En l’absence de bio-marqueur spécifique, le diagnostic de fibromyalgie reste basé sur un ensemble d’arguments cliniques, les plus connus étant les critères de l’American College of Rhumatology (ACR). Si ces critères contribuent à une meilleure classification des situations cliniques rencontrées par les rhumatologues, ils peuvent être difficiles à utiliser en pratique quotidienne. Or, la fibromyalgie est souvent diagnostiquée tardivement, après un parcours parfois long, fastidieux et coûteux pour les patients comme pour la collectivité.

Face à ce constat, le Cercle d’Etude de la Douleur en Rhumatologie (CEDR) a souhaité développer un outil simple de repérage de la fibromyalgie, utilisable par le patient lui-même.

Voici les étapes qui ont permis d’aboutir au questionnaire FiRST, pour « Fibromyalgia Rapid Screening Tool » (Outil de dépistage rapide de la fibromyalgie) :

• Définition par un groupe de 6 experts d’une liste de 53 items cliniques ;
• Interview de 10 patients présentant un syndrome fibromyalgique pour réduire cette liste à 10 items ;
• Utilisation de ces 10 items au cours d’une étude multicentrique auprès de 162 patients, dont 92 présentaient une fibromyalgie et 70 une autre maladie rhumatologique non douloureuse ;
• Détermination des 6 items les plus spécifiques à la fibromyalgie ;
• Détermination du seuil à partir duquel une fibromyalgie peut être évoquée : ce seuil a été fixé à 5 items sur 6, avec une sensibilité de 88% et une spécificité de 86%. A partir de ce score, la valeur prédictive positive était de 90% et la valeur prédictive négative de 88%.

L’intérêt de ce type d’outil est évident : complété par le patient en moins de 3 minutes montre en main, le questionnaire FiRST permet de suspecter une fibromyalgie en cas de score supérieur ou égal à 5 sur 6. Cependant, il ne s’agit que d’un outil de dépistage : il peut exister des faux positifs et des faux négatifs. Le diagnostic devra de toute façon être confirmé en consultation médicale…

Référence : Perrot S, Bouhassira D, Fermanian J, the CEDR (Cercle d’Etude de la Douleur en Rhumatologie). Development and validation of the Fibromyalgia Rapid Screening Tool (FiRST). Pain 2010;150:250-6.