Plein la tête et plein le dos : s’agirait-il des mêmes douleurs ?

Parmi les douleurs les plus répandues, les céphalées et les lombalgies figurent parmi les plus fréquentes, et parmi les plus invalidantes lorsqu’elles deviennent chroniques. Elles peuvent aussi « cohabiter » chez le même individu : mais est-ce si fréquent ? Pour le savoir, les auteurs allemands de cette étude ont interrogé 18000 de leurs compatriotes : 9944 ont répondu au questionnaire (taux de retour de 55%). 

Question principale de cette étude : avoir mal à la tête augmente-t-il le risque d’avoir mal au dos ? La réponse est clairement oui :

• La  fréquence de la lombalgie chez les patients ne présentant aucune céphalée était de 44,5%, contre 76,6% en cas de céphalées épisodiques et 88,2% en cas de céphalées chroniques.
• Peu importe qu’il s’agisse de migraine ou de céphalées de tension, c’est surtout le caractère chronique des maux de tête qui multiplie par 8 le risque de lombalgie (intervalle de confiance à 95% : 5,3 à 12,1). En cas de céphalées épisodiques, ce risque est malgré tout multiplié par 3,8 (intervalle de confiance à 95% : 3,4 à 4,2).

Pourquoi un tel constat ? Les auteurs misent tout sur la « pain matrix », ensemble de structures cérébrales dont la sensibilisation serait le mécanisme commun aux différents types de douleurs chroniques, dont la lombalgie et les céphalées. Si la « pain matrix » est à la mode (les clichés obtenus en imagerie fonctionnelle cérébrale sont souvent très beaux), suffit-elle à expliquer une telle association ? Malgré une discussion de 2 pages et 80 références bibliographiques, les auteurs survolent les aspects émotionnels, en évoquant du bout des lèvres de possibles « co-morbidités psychiatriques ». En réalité, il est rarement question de psychiatrie, mais surtout des cercles vicieux entre la douleur et l’anxiété, qui sont très fréquents en pratique quotidienne. Citons par exemple les cercles vicieux contracture musculaire / douleur / anxiété (pour la lombalgie) ou encore céphalée / anxiété / prises anticipatoires / abus médicamenteux (pour les céphalées chroniques).

Alors, au final, « pain matrix » ou cercle vicieux douleur / anxiété ? Et si le premier n’était que la photographie cérébrale du deuxième ?

Référence
Yoon MS, Manack A, Schramm S, Fritsche G, Obermann M, Diener HC, Moebus S, Katsarava Z. Chronic migraine and chronic tension-type headache are associated with concomitant low back pain: Results of the German Headache Consortium study. Pain (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2012.12.010

Mal au dos, mal au cou, mal dormi… mal du siècle ?

Les douleurs chroniques cervicales et/ou lombaires ont de nombreuses conséquences négatives sur la qualité de vie des patients. Parmi ces conséquences : les troubles du sommeil. Si la douleur en elle-même peut perturber la qualité du sommeil, l’inverse est également vrai, ce qui fait qu’il est souvent difficile de savoir qui est l’œuf et qui est la poule (voir article de mon blog)…

Les auteurs allemands d’un article publié dans la revue « Journal of Pain Research » (revue en Open Access) se sont intéressés à la prévalence des troubles du sommeil chez 1016 patients présentant des cervicalgies et/ou des lombalgies chroniques ; ils ont également cherché à identifier des facteurs de risque. Voici les principaux résultats de cette étude rétrospective :

• 42% des patients présentaient un trouble du sommeil malgré la prise d’un traitement antalgique ;
• 20% estimaient dormir moins de 4h par nuit ;
• Les troubles du sommeil étaient statistiquement plus fréquents lorsque l’intensité douloureuse était supérieure à 5/10, chez les patients opérés du rachis (failed back surgery syndrome, voir article de mon blog) et chez les patients immigrés ;
• Aucune corrélation n’a pu être établie entre la qualité de sommeil et l’existence de lésions anatomiques (discopathie, canal lombaire étroit).

Les troubles du sommeil sont donc très fréquents en cas de douleurs rachidiennes chroniques : ils dépendent plus de facteurs individuels et psychosociaux (intensité de la douleur, antécédent de chirurgie, immigration) que de facteurs purement anatomiques (résultats des examens pratiqués, voir article de mon blog). Les auteurs concluent leur article en recommandant une approche multimodale de la douleur chronique, associant traitement antalgique, relaxation, approche cognitivo-comportementale (voir article de mon blog) et exercice physique : une proposition pleine de bon sens…

Référence
Artner J, Cakir B, Spiekermann JA, Kurz S, Leucht F, Reichel H, Lattig F. Prevalence of sleep deprivation in patients with chronic neck and back pain: a retrospective evaluation of 1016 patients. Journal of Pain Research 2013;6:1-6.

Toutes les douleurs chroniques sont-elles bonnes à stimuler ?

La neurostimulation transcutanée (NSTC, ou TENS en anglais) est une méthode non médicamenteuse qui peut être utilisée pour soulager la douleur chronique. En France, la NSTC est prise en charge par l’assurance maladie depuis l’an 2000, dans le cadre de douleurs neuropathiques (douleurs étant la conséquence directe d’une lésion ou d’une maladie du système somato-sensoriel). Il faut pour cela que le patient bénéficie d’une éducation thérapeutique au sein d’une structure d’étude et de traitement de la douleur chronique (voir article de mon blog), avec une période de location de 6 mois avant d’envisager l’achat du neurostimulateur [1].

La Haute Autorité de Santé a publié en septembre 2009 une « évaluation des appareils de neurostimulation électrique transcutanée ». Ce document de 38 pages [2] propose notamment de permettre la prescription à tout médecin ayant validé un Diplôme Universitaire de prise en charge de la douleur, et d’élargir l’indication de la NSTC à toutes les douleurs chroniques, y compris non neuropathiques. A ce jour, cet avis n’a pas été suivi d’effet puisque l’assurance maladie n’a pas modifié son attitude. Pour quelle raison ? Certainement du fait du coût potentiel d’un tel élargissement des indications, mais aussi à cause du manque de preuve d’efficacité…

Entre septembre 2006 et juin 2008, 21 centres français d’étude et de traitement de la douleur ont participé à une large étude récemment publiée [3], cherchant à évaluer l’efficacité de la NSTC dans la lombalgie chronique. Au total 236 patients ont bénéficié d’une NSTC soit réelle (stimulation continue à haute fréquence avec burst de basse fréquence) soit factice, à raison de 4 séances quotidiennes d’une heure. Seul résultat positif, la vraie NSTC permettait une diminution statistiquement significative de la douleur après 3 mois de traitement. Par contre, aucune différence n’était notée entre les 2 groupes en termes de répercussion fonctionnelle (critère principal de cette étude) ou de qualité de vie. Les auteurs concluent leur article de la façon suivante : « les résultats de cette étude ne permettent pas d’envisager l’utilisation de la NSTC chez les patients lombalgiques chroniques ».

En partie financée par les pouvoirs publics (Direction Générale de la Santé), cette étude ne va manifestement pas dans le sens des préconisations de la Haute Autorité de Santé. Mais à bien y regarder :
- les patients recrutés présentaient majoritairement (59%) une irradiation douloureuse dans un membre inférieur, ce qui va dans le sens d’une population hétérogène, mélangeant des douleurs lombaires et des douleurs radiculaires neuropathiques.
- le mode de stimulation utilisé (haute fréquence, dite « gate-control ») est plus spécifique de la douleur neuropathique ; quels auraient été les résultats avec une stimulation à basse fréquence ?
- Les capacités fonctionnelles du patient ont été choisies comme principal critère d’évaluation de l’efficacité de la NSTC. Or, il est bien évident que ces capacités ne dépendent pas uniquement du soulagement de la douleur, mais aussi de facteurs cognitifs et comportementaux, comme le catastrophisme ou la kinésiophobie (voir article de mon blog).
- cette étude va manifestement dans le sens d’une diminution de l’intensité douloureuse chez les patients présentant des douleurs neuropathiques radiculaires (soulagement supérieur chez cette catégorie de patients) : elle tend donc à confirmer la position actuelle de l’assurance maladie.

Références
[1] Journal officiel du 14 septembre 2000. Arrêté du 24 août 2000 modifiant le titre Ier du tarif interministériel des prestations sanitaires et relatif aux appareils de neurostimulation électrique transcutanée pour le traitement des douleurs rebelles.
[2] Haute Autorité de Santé. Evaluation des appareils de neurostimulation électrique transcutanée (TENS). Réévaluation en vue du renouvellement de la prise en charge par l’assurance maladie. Septembre 2009.
[3] Buchmuller A, Navez M, Milletre-Bernardin M, Pouplin S, Presles E, Lantéri-Minet M, Tardy B, Laurent B, Camdessanché JP, on behalf of the Lombotens Trial Group. Value of TENS for relief of chronic low back pain with or without radicular pain. Eur J Pain 2012;16:656-65.

Lombalgie chronique : le Yoga pour tous ?

Bangalore, Inde, avril 2005 : la fondation pour la recherche sur le Yoga « Swami Vivekananda » lance une étude clinique visant à évaluer l’efficacité du Yoga dans un contexte de lombalgie chronique. Sur 80 patients étudiés, 40 ont bénéficié d’un programme standard d’activités physiques (essentiellement marche et stretching), les 40 autres ont été inclus dans un programme thérapeutique global basé sur le Yoga (stretching, relaxation, méditation, lectures sur la philosophie et le mode de vie prônés par le Yoga).

Les principaux résultats sont les suivants :

• Intensité de la douleur : diminution de 49% dans le groupe « Yoga » contre 17% dans le groupe « standard » ;
• Anxiété : diminution de 20% dans le groupe « Yoga » contre 1% dans le groupe « standard » ;
• Dépression : diminution de 47% dans le groupe « Yoga » contre 20% dans le groupe « standard ».

Les auteurs en concluent que le Yoga est plus efficace que les exercices physiques standards. Puisque le Yoga est en plein essor, ils recommandant aux soignants de l’intégrer, à travers le monde, aux programmes de prise en charge globale de la lombalgie chronique… Cette conclusion est séduisante, mais cette étude démontre-t-elle vraiment la supériorité du Yoga ? A bien y regarder, elle compare surtout un programme physique basé sur le stretching à un autre programme associant le stretching et des méthodes de gestion du stress… De plus, du fait de l’existence de différentes écoles de pensées, les programmes standardisés de Yoga n’existent pas réellement.

Il serait donc plus logique de conclure que la gestion du stress (relaxation et/ou méditation) renforce l’efficacité du stretching dans la prise en charge de la lombalgie chronique. Assouplir et détendre : tels sont les objectifs universels…

Référence : Tekura P, Nagarathna R, Chametcha S, Hankeya A, Nagendra HR. A comprehensive yoga programs improves pain, anxiety and depression in chronic low back pain patients more than exercise: An RCT. Complementary Therapies in Medicine 2012;20:107-18.

Opioïdes forts et douleur chronique en rhumatologie : les nouvelles recommandations de Limoges

Le Cercle d’Etude de la Douleur en Rhumatologie (CEDR) avait établi en 1999 des recommandations pour l’utilisation de la morphine dans les douleurs rhumatologiques non cancéreuses, communément appelées par les professionnels de santé « recommandations de Limoges » (les auteurs principaux exerçant à l’époque au centre hospitalier universitaire de Limoges). Depuis le 20e siècle, de l’eau a coulé sous les ponts ; nouvelles molécules, nouvelles voies d’administration, nouvelles pratiques, nouvelles publications scientifiques : il était temps de mettre à jour ces recommandations. C’est maintenant chose faite avec la parution des « recommandations de Limoges 2010 ».

L’objectif du CEDR était de fournir aux prescripteurs des « recommandations précises, pratiques et courtes concernant l’utilisation des opioïdes forts dans les douleurs ostéo-articulaires chroniques non cancéreuses ». Groupe de travail de 6 experts, groupe de lecture constitué de 20 autres professionnels, 958 références bibliographiques identifiées, 134 sélectionnées dont 18 essais randomisés, méthodologie stricte et gradation des niveaux de preuve : un gros travail a été effectué pour élaborer 30 recommandations à destination des médecins (liste complète en fin de ce post).

Premier regret : les données de la littérature scientifique ne permettent pas d’établir des recommandations solides. Malgré le nombre important de publications répertoriées et analysées, le niveau de preuve de ces 30 recommandations reste très faible, puisque 18 d’entre elles (soit 60%) ne résultent que d’un accord professionnel (pas de niveau de preuve démontré, opinion des experts), 8 recommandations sont de grade C (faible niveau de preuve scientifique), 2 sont de grade B (présomption scientifique) et 2 sont de grade A (preuve scientifique établie).

Deuxième regret : ces recommandations font malheureusement l’objet d’une publication tardive, plus de 2 ans après leur rédaction… Pourquoi un tel délai alors que la science a continué d’avancer dans l’intervalle ? Est-il si difficile de faire publier un article sur la place des opioïdes forts dans la prise en charge de la douleur chronique dans des revues scientifiques ? Cette thématique n’est-elle pas assez « politiquement correcte » ? Si tel est le cas, c’est bien dommage, car ce sujet essentiel est au cœur des préoccupations d’un bon nombre de professionnels de santé et de patients, qui ne peuvent que remercier la revue Douleurs (éditions Elsevier-Masson) d’avoir permis une telle publication.

Référence : Vergne-Salle P, Laroche F, Bera-Louville A,Marty M, Javier RM, Perrot S. Les opioïdes forts dans les douleurs ostéo-articulaires non cancéreuses : revue de la littérature et recommandations pour la pratique clinique : « Les recommandations de Limoges 2010 ». Douleurs 2012, http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2012.09.001

Les opioïdes forts dans les douleurs ostéo-articulaires non cancéreuses : revue de la littérature et recommandations pour la pratique clinique : « Les recommandations de Limoges 2010 »

Recommandations préliminaires

1 - Il existe plusieurs études randomisées comparatives concernant les opioïdes forts dans les douleurs ostéo-articulaires chroniques. Dans ce contexte, de nouvelles recommandations basées sur les preuves scientifiques et l’avis d’experts ont été développées pour aider les cliniciens à utiliser les opioïdes forts dans les douleurs ostéo-articulaires chroniques. (Grade A)

2 - Les objectifs d’un traitement par opioïdes forts pour les douleurs rhumatologiques sont de diminuer la douleur et de réactiver la fonction de patients non améliorés par les autres traitements médicamenteux et non médicamenteux bien menés. (Accord professionnel)

3 - L’introduction d’un opioïde fort nécessite une démarche diagnostique complète. En cas de doute, il sera légitime de solliciter un avis spécialisé de prise en charge de la douleur. (Accord professionnel)

4 - Il n’y a pas de donnée clinique suffisante pour recommander d’utiliser un opioïde fort plutôt qu’un autre. Néanmoins, la forme per os est privilégiée en première intention, ainsi que les formes à libération prolongée. (Grade C)

Recommandations sur l’utilisation des opioïdes forts dans différentes pathologies douloureuses rhumatologiques

5 - Dans l’arthrose de hanche et de genou, les opioïdes forts peuvent être proposés après échec ou insuffisance d’action des traitements habituellement recommandés, ou lors d’une contre-indication à la chirurgie ou en attente de celle-ci. (Grade A)

6 - Dans l’arthrose de hanche et de genou, il est préférable d’utiliser des opioïdes forts à libération prolongée permettant d’agir sur la douleur et à un moindre degré sur la fonction. Pour les modalités précises de prescription, on se référera à la recommandation numéro 16. (Accord professionnel)

7 - Dans la lombalgie chronique, la prescription d’opioïdes forts ne peut être envisagée que chez des patients sélectionnés : (1) après échec des traitements conventionnels médicamenteux et non médicamenteux, (2) dans les cas où les composantes psychologique et/ou socioprofessionnelle ne sont pas prépondérantes, (3) avec un objectif fonctionnel, pour aider à la mise en place d’un programme réadaptatif, chez des patients réévalués très régulièrement. (Accord professionnel)

8 - Dans la lombosciatique chronique, lorsqu’il existe une composante neuropathique, les opioïdes forts ne peuvent être envisagés qu’après échec ou intolérance aux antidépresseurs tricycliques ou mixtes, aux anti-épileptiques et aux techniques non médicamenteuses recommandées dans le traitement des douleurs neuropathiques. (Grade C)

9 - Dans la cervicalgie chronique, la prescription d’opioïdes forts ne peut être envisagée que chez des patients sélectionnés : (1) après échec des traitements conventionnels médicamenteux et non médicamenteux, (2) dans les cas où les composantes psychologique et/ou socioprofessionnelle ne sont pas prépondérantes. (Grade C)

10 - Dans la polyarthrite rhumatoïde, les opioïdes forts peuvent être utilisés de façon prolongée ou en cures courtes en cas de douleurs résistantes aux autres traitements antalgiques, aux anti-inflammatoires, aux traitements de fond dont les biothérapies. (Grade C)

11 - Les opioïdes forts n’ont pas montré leur efficacité dans le traitement de la fibromyalgie et ne sont donc pas recommandés. (Grade C)

12 - Dans les douleurs chroniques des fractures vertébrales ostéoporotiques, les opioïdes forts peuvent être proposés après l’échec ou l’insuffisance d’action des traitements habituellement recommandés dans cette pathologie, pour soulager les patients et restaurer une autonomie. (Accord professionnel)

13 - La prescription d’un opioïde fort s’intègre dans un contrat de soins entre le médecin responsable de la prescription et le patient, délimitant les objectifs, les limites, les modalités et les critères d’arrêt du traitement. Une information claire doit être fournie au patient. (Accord professionnel)

14 - Un avis psychiatrique est conseillé chez les patients jeunes et est indispensable chez les patients atteints de troubles psychiatriques et/ou suspects d’abus. (Accord professionnel)

15 - En initiation, il est recommandé d’utiliser des formes per os à libération prolongée à une posologie de 20 à 60 mg/j (en équivalent morphine). (Accord professionnel)

16 - Les modalités de prescription peuvent être adaptées en fonction de l’horaire des douleurs (forme LP une seule fois par jour, le matin pour les douleurs mécaniques, le soir pour les douleurs nocturnes), de l’activité des patients ou de la survenue d’accès douloureux paroxystiques (formes à libération immédiate 30 à 60 minutes avant une activité ou au moment d’un accès douloureux). (Accord professionnel)

17 - Il est conseillé d’évaluer l’efficacité (sur la douleur et la fonction) et les éventuels effets indésirables de façon rapprochée pendant la titration. Après l’obtention de la dose efficace, les consultations seront adaptées au patient. Ce suivi doit être réalisé de préférence par le même médecin. (Accord professionnel)

18 - Le rapport bénéfice-risque doit être évalué avant chaque augmentation de posologie. (Accord professionnel)

19 - La dose efficace d’entretien n’est pas une dose définitive et doit être adaptée régulièrement. En cas d’augmentation rapide des besoins en opioïde fort, une réévaluation complète doit être effectuée. (Grade B)

Recommandations sur l’arrêt du traitement par opioïde fort dans les douleurs ostéo-articulaires chroniques

20 - Le traitement par opioïdes forts doit être arrêté en cas : (1) d’inefficacité sur la douleur, la fonction ou la qualité de vie en fonction des objectifs initiaux établis avec le patient, après une période test, (2) de mésusage, abus ou signes d’addiction, (3) d’amélioration nette de la symptomatologie douloureuse ou de la fonction permettant d’espérer un sevrage. (Accord professionnel)

21 - L’arrêt d’un traitement de longue durée doit être progressif pour éviter un syndrome de sevrage. (Grade B)

22 - En cas de difficulté de sevrage, le patient peut être adressé dans un centre de la douleur ou d’addictologie. (Accord professionnel)

23 - Chez les personnes âgées, les insuffisants rénaux et respiratoires, il est recommandé de diminuer les doses et/ou d’espacer les prises. Il peut être proposé une seule prise adaptée à l’activité et à la recrudescence des douleurs. La titration peut se faire par des formes à libération immédiate. (Grade C)

24 - L’association des opioïdes forts à du paracétamol ou aux AINS pourrait permettre une diminution de la consommation d’opioïdes forts et/ou les effets indésirables. (Accord professionnel)

25 - La constipation étant quasi constante, une prévention systématique doit être réalisée dès l’instauration du traitement associant mesures hygiénodiététiques et laxatifs. Un antagoniste opioïde peut être proposé. (Accord professionnel)

26 - En cas de constipation induite par les opioïdes, le renforcement des mesures hygiénodiététiques, l’augmentation du traitement laxatif, la recherche d’un fécalome et un traitement rectal sont préconisés. Un antagoniste opioïde peut être proposé. (Accord professionnel)

27 - La rotation pour un autre opioïde peut permettre de diminuer les nausées et les vomissements, la constipation, la sédation et les hallucinations. (Grade C)

28 - Le patient conduisant un véhicule doit être informé des risques de somnolence, les doses doivent être stables avec une évaluation régulière. (Grade C)

29 - À chaque visite, une évaluation clinique doit être réalisée avec recherche de signes de mésusage ou de dépendance psychique qui feront reconsidérer le traitement. (Accord professionnel)

30 - S’il existe des antécédents d’addiction ou des facteurs de risque de dépendance, le patient doit être suivi conjointement par un psychiatre. (Accord professionnel)

Venin d’abeille : le nouveau traitement bio de la lombalgie chronique ?

La lombalgie chronique fait partie des syndromes douloureux chroniques les plus complexes à prendre en charge. Une approche « intégrative » personnalisée est souvent nécessaire : elle s’appuie sur un ensemble d’approches médicamenteuses, rééducatives, ergonomiques, cognitives et comportementales. Parmi ces approches, les infiltrations constituent une ressource possible : il s’agit le plus souvent de corticoïdes, utilisés pour leurs vertus anti-inflammatoires. Dans un contexte sociétal de retour aux produits naturels, serait-il possible d’injecter un anti-inflammatoire bio ? A priori oui, il suffirait pour cela de s’adresser aux abeilles. Si les vertus du miel, du propolis, de la cire ou de la gelée royale sont assez bien connues, celles du venin d’abeille semblent moins évidentes à entrevoir, et pourtant…

Les auteurs coréens d’un article récent (paru dans le journal européen de médecine intégrative) rapportent leur expérience en termes de traitement de la lombalgie chronique par injections de venin d’abeille au niveau de 6 points d’acupuncture (2 injections par semaine pendant 4 semaines). Comparé au placebo (sérum salé), le venin d’abeille a permis de diminuer significativement l’intensité douloureuse pendant la dernière des 4 semaines de traitement, avec des effets secondaires restant modérés (surtout un prurit).

Malheureusement, cet effet antalgique ne s’est pas prolongé dans le temps et n’a pas permis d’augmenter les capacités fonctionnelles du patient… Rien de miraculeux donc, mais les auteurs émettent l’idée d’intégrer le venin d’abeille à la prise en charge globale de la lombalgie chronique. Utopie ou perspective d’avenir ?

Référence : Shin BC, Kong JC, Park TY, Yang CY, Kang KW, Choi SM. Bee venom acupuncture for chronic low back pain: A randomised, sham-controlled, triple-blind clinical trial. Eur J Integr Med (2012), doi:10.1016/j.eujim.2012.02.005

Vivre avec des douleurs musculaires chroniques : efficacité d’un groupe de TCC

La prise en charge médicamenteuse des douleurs musculaires chroniques, notamment diffuses, est souvent décevante [1-3] et les patients sont de plus en plus en demande d'approches non médicamenteuses (voir article de mon blog). Le développement de ces approches est une priorité des plans gouvernementaux de lutte contre la douleur [4] et de santé publique [5]. Cela passe par l'amélioration du niveau de preuve d'efficacité, et donc par la réalisation d'études cliniques (voir article de mon blog).

La consultation d’étude et de traitement de la douleur chronique (voir article de mon blog) au sein de laquelle j’exerce a souhaité élargir son offre de soin en développant en 2012 un programme intégratif basé sur les approches cognitives et comportementales. Ce programme a pour nom VIADOMUS, ce qui signifie « Vivre Avec des Douleurs MUSculaires ». Son objectif principal est d’augmenter le sentiment d’auto-efficacité du patient face à la douleur chronique. Il utilise des questionnaires destinés au suivi clinique (objectivation par le patient et les soignants des progrès accomplis). Si le patient l'accepte, les questionnaires ainsi remplis font l'objet d'une analyse statistique pour étudier l'impact global du programme.

Le premier programme a intégré 8 patients, qui ont tous accepté que leurs questionnaires soient analysés statistiquement. Les premiers résultats de l’étude VIADOMUS viennent d’être présentés sous forme de poster au 14e congrès mondial sur la douleur (Milan, Italie, 27 au 31 août 2012).

Le critère principal mesuré par cette étude était le sentiment d’auto-efficacité, mesuré par le Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ) : en fin de programme (M3), le PSEQ avait augmenté de 64%. Trois mois après la fin du programme (M6), le PSEQ augmentait même de 72% par rapport au début du programme (M0), ce résultat étant statistiquement significatif (t test de Student pour groupes appariés < 30 sujets).

Concernant les critères secondaires de l’étude :

• Diminution de l’intensité douloureuse de 14% à M3 - 18% à M6
• Diminution des contractures musculaires de 13% à M3 - 21% à M6
• Diminution de l’anxiété de 25% à M3 - 37% à M6
• Amélioration fonctionnelle de 28% à M3 - 18% à M6
• Augmentation des capacités de détournement d’attention de 14% à M3 - 24% à M6
• Stabilité des besoins médicamenteux à M3 et M6

Les groupes de TCC sont encore peu fréquemment proposés aux patients français [1,5] présentant des douleurs musculaires chroniques, surtout du fait d’un manque d'études réalisées sur le territoire français, où les théories psychanalytiques restent très influentes (les preuves d’efficacité de la TCC sont surtout issues d'études anglo-saxonnes). Cette étude pilote apporte de l’eau au moulin et tend à confirmer l’intérêt de telles approches intégratives pour améliorer le sentiment d’auto-efficacité des patients français.

Références

1. Haute Autorité de Santé. Syndrome fibromyalgique de l'adulte - rapport d'orientation (juillet 2010).

2. Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL, Young Jr JP, Martin SA, Haig GM, Sharma U. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6-month, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain 2008;136:419-31.

3. Russell IJ, Mease PJ, Smith TR, Kajdasz DK, Wohlreich MM, Detke MJ, Walker DJ, Chappell AS, Arnold LM. Efficacy and safety of duloxetine for treatment of fibromyalgia in patients with or without major depressive disorder: results from a 6-month, randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose trial. Pain 2008;136:432-44.

4. Ministère de la santé et des Solidarités. Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006 - 2010.

5. Haute Autorité de Santé. Développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses validées - rapport d'orientation (avril 2011).

L’IRM chez le lombalgique : c’est pas automatique (saison 1, épilogue)

Dans mon précédent post, j'annonçais la fin de la saison 1 de la série "L’IRM chez le lombalgique : c’est pas automatique".

J'ai depuis échangé via le réseau social Twitter avec Arnaud Durand (@arnauddurand), kinésithérapeute, qui m'a fait parvenir un document intéressant, diffusé par la revue ActuKiné et élaboré à partir d'un document en anglais, édité pour les patients par le Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (JOPST).

Ce document s'intitule "Les IRM devraient être utilisées avec parcimonie pour les patients souffrant de lombalgie". Un excellent complément pour clore définitivement la saison...

Pour plus d'informations sur le thème "douleur et kinésithérapie", rendez-vous sur la curation d'Arnaud Durand : http://www.scoop.it/t/douleur-et-kinesitherapie

Référence : Low Back Pain: MRIs Should Be Used Sparingly in Patients With Low Back Pain. J Orthop Sports Phys Ther 2011;41:847.

L’IRM chez le lombalgique : c’est pas automatique (saison 1, épisode 3)

La situation clinique décrite dans mon précédent post est une illustration concrète des conséquences du mésusage de l’IRM en cas de lombalgie. Mais finalement, quelles sont les bonnes pratiques ? Dans quelles situations l’IRM est-elle indiquée ? La réponse figure dans un article qui vient de paraître dans la revue de radiologie clinique d’Amérique du Nord :

• Tableau clinique d’atteinte radiculaire (lombalgie avec irradiation dans la jambe dans les territoires neurologiques L4, L5 ou S1 et signe de Lasègue) si un geste chirurgical ou infiltratif est envisagé
• Tableau clinique de canal lombaire étroit (lombalgie avec irradiation radiculaire chez la personne âgée, avec claudication) si un geste chirurgical est envisagé
• Signes cliniques en faveur d’un syndrome de la queue de cheval (rétention urinaire, incontinence fécale, anesthésie en selle)
• Déficit neurologique sévère (faiblesse motrice progressive ou déficit moteur dans plusieurs territoires neurologiques)
• Suspicion d’infection rachidienne (lombalgie + fièvre + infection récente et/ou usage de drogue intraveineuse)

En dehors de ces situations bien précises, l’IRM n’est pas indiquée : dans le meilleur des cas, elle n’aurait aucune influence sur la décision thérapeutique. Dans le pire des cas, elle aboutirait à des gestes invasifs inutiles et/ou iatrogènes (voir mon précédent post). Dans tous les cas, de l’argent serait dépensé bien inutilement.

Les auteurs de cet article détaillent les bonnes pratiques en imagerie du rachis : il semble qu’il soit vraiment temps de le faire, puisque le nombre d’IRM lombaires réalisées aux USA a été multiplié par 3 entre 1994 et 2004 !

Voici les points clés qui figurent en première page de cet article (à méditer) :

• Il est démontré que les examens radiologiques lombaires réalisés de façon systématique n’améliorent pas l’évolution du patient, l’exposent à des risques inutiles et augmentent les coûts de santé
• Les examens d’imagerie, et surtout l’IRM, ne doivent être pratiqués que chez les patients présentant un déficit neurologique sévère ou des signes cliniques spécifiquement évocateurs d’une pathologie grave sous-jacente
• Lutter contre l’usage excessif des examens d’imagerie nécessite de travailler sur les comportements des prescripteurs, les attentes et l’information des patients, en intégrant la dimension économique
• Les radiologues peuvent y contribuer en tant qu’experts : l’examen est-il vraiment utile ? Est-il approprié ? Les images observées ont-elles vraiment (ou non) une traduction clinique ?

 

Fin de la saison...

Référence : Chou R, Deyo RA, Jarvik JG. Appropriate use of lumbar imaging for evaluation of low back pain. Radiol Clin N Am 2012;50:569-85.

L’IRM chez le lombalgique : c’est pas automatique (saison 1, épisode 2)

Mon précédent post s’est conclu sur les dangers potentiels liés à la réalisation d’une IRM en cas de lombalgie. Pour les sceptiques (en quoi passer une IRM pourrait être dangereux ?), voici une situation réelle (à quelques détails près pour que mon patient ne puisse pas être reconnu…) issue de ma pratique clinique récente.

C’est l’histoire d’un patient retraité qui m’explique présenter un épisode de blocage lombaire presque chaque année, depuis plus de 10 ans, résolutif en quelques jours. Six mois plus tôt, son entourage a réussi à le convaincre de l’intérêt d’une cure thermale, pendant laquelle des jets d’eau à forte pression ont déclenché une nouvelle lombalgie. Cet épisode aigu a laissé place à un sentiment subjectif d’inconfort au niveau du dos et des membres inférieurs, sans réelle douleur intense ni sciatique, mais limitant les activités quotidiennes de ce patient très actif.

Une IRM lombaire est pratiquée 1 mois plus tard : elle retrouve une « discopathie étagée » (traduction : une banale arthrose) et « 2 hernies discales médianes aux étages L4/L5 et L5/S1 » (traduction : le disque entre les vertèbres sort un peu de son emplacement sans comprimer de racine nerveuse). Ce patient me relate les propos du radiologue « c’est normal que vous ayez mal, votre dos est complètement pourri » ; « Il n’y a qu’une opération pour remettre votre dos d’aplomb » (rappelons que les éléments retrouvés à l’IRM ne sont que la traduction du vieillissement normal de la colonne vertébrale, voir la vidéo de mon précédent post).

Le patient est alors adressé par son médecin traitant à un chirurgien du rachis présenté comme « réputé » et exerçant à 300 kilomètres de son lieu d’habitation… Une arthrodèse lombaire est réalisée quelques mois plus tard, alors que la lombalgie était moins intense et que le patient ne présentait toujours pas de sciatique (il n’y avait donc aucun argument objectif pour opérer). Quinze jours plus tard, ce patient développe une nouvelle douleur au niveau de la jambe droite, intense et permanente, tout à fait typique d’une sciatalgie neuropathique post-opératoire…

Prescription d’IRM non justifiée par le tableau clinique, interprétation erronée et propos catastrophistes du radiologue, geste chirurgical réalisé par excès, douleur neuropathique iatrogène : le lecteur pourrait penser que cette histoire est trop caricaturale et qu’elle sort tout droit de mon imagination… Et pourtant tout est vrai et s’est déroulé durant le premier semestre 2012… Alors, oui, je confirme, l’IRM chez le lombalgique, c’est pas automatique !

Prochain épisode le 4 août 2012 : au programme, des recommandations de bonne pratique…

Référence : Blond S, Armignies P, Veys B, Duneton O, Buisset N, Touzet G. La sciatalgie neuropathique post-opératoire : prise en charge diagnostique et thérapeutique. Douleur et Analgésie 1998.

L'IRM chez le lombalgique : c'est pas automatique (saison 1, épisode 1)

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est une technique d'imagerie médicale permettant d'obtenir des vues l'intérieur du corps de façon non-invasive avec une résolution relativement élevée. De ce fait, l'IRM est souvent considérée par les patients comme le must des examens, celui qu'il faut absolument passer, notamment en cas de lombalgie.

Si l'IRM lombaire est source de beaucoup de fantasmes, est-elle à la hauteur des espoirs placés en elle ? Pas forcément, et pour plusieurs raisons :

• La réalisation d'une IRM doit être décidée sur des critères cliniques bien précis pour avoir une incidence sur la décision thérapeutique ; réaliser un IRM sans perspective thérapeutique, "juste pour mieux voir", n'a aucun intérêt tant sur le plan clinique qu'économique.
• Le risque est grand de trouver une anomalie… aussi bien chez les patients lombalgiques que chez ceux qui n'ont pas mal au dos ! Attention à la concordance radio-clinique : les anomalies observées sont peu souvent en lien avec les symptômes présentés par le patient…
• Les comptes rendus d'IRM ont un potentiel iatrogène énorme : le simple fait de lire "hernie discale" ou "bec de perroquet" peut induire un catastrophisme chez le patient… et parfois chez son médecin, alors qu'il ne s'agit le plus souvent que de témoins du vieillissement normal de notre colonne vertébrale.
• Le diagnostic par excès de "hernie discale" peut aboutir à des gestes chirurgicaux inutiles voire iatrogènes (développement de sciatalgies neuropathiques)… C'est notamment le cas des "hernies discales lombaires médianes", très fréquente mais sans aucune conséquence clinique…
• Une grande partie des lombalgies chroniques sont liées à un cercle vicieux contracture musculaire – douleur – anxiété, qui ne se voit pas sur l'IRM…

Voici une vidéo en langue anglaise qui résume très bien la question :

Message important en cas de lombalgie : l'IRM est rarement utile et peut contribuer à aggraver la situation… Il faut donc savoir raison garder !

Prochain épisode le 31 juillet 2012 : au programme, une situation bien réelle…

Références : voir la fin de la vidéo

Mal de dos : une TCC express ?

Le numéro 3178 du magazine L’EXPRESS affiche une couverture au titre prometteur « Mal de dos, les méthodes qui marchent vraiment ». En ouvrant le magazine en question (ou en consultant le site internet de L’EXPRESS, le lecteur découvre un dossier de 12 pages particulièrement intéressant. Intéressant en quoi ? Parce qu’il propose en quelque sorte une initiation à la TCC (thérapie cognitive et comportementale) du mal de dos, en luttant contre les idées reçues les plus délétères et en proposant des solutions pour mieux faire face à la douleur.

Sur le plan cognitif, les différents articles tentent de dédramatiser le mal de dos, tout en prévenant le lecteur : « on entend même des kinés, des médecins du travail ou des médecins généralistes dispenser de bonne foi les pires conseils ». Voici quels sont les principaux messages :

• Face à la douleur aiguë : « Le repos complet et prolongé est aujourd’hui formellement contre-indiqué. Il provoque en effet une fonte musculaire progressive, sans pour autant atténuer durablement la douleur » ; « Lumbago, sciatique sont des mots qui font peur, alors qu’il s’agit, ni plus ni moins, d’une entorse du dos ».
• Face à la douleur chronique : « Pour y faire face et éviter des répercussions trop importantes sur le quotidien, il faut renoncer à trouver la solution miracle. Admettre qu’il y aura des jours sans. Garder confiance dans ses facultés de récupération. Et aussi s’informer ».

Sur le plan comportemental, l’objectif affiché est le suivant : « apprendre à faire face à la douleur ». Même si les solutions proposées peuvent sembler simplistes, elles sont souvent méconnues des patients, et parfois des soignants :

• Face à la douleur aiguë : « Rester actif, malgré la douleur, pour éviter que le mal ne s’installe » ; « La chirurgie ? Peser les avantages et les risques » ; « Médicaments : avec parcimonie » ; « Le sport ? Vivement recommandé ! ».
• Face à la douleur chronique : « Réapprendre à bouger, limiter la kinésiophobie (la peur de bouger), s’initier à la relaxation et se confronter, progressivement, aux situations redoutées (monter les escaliers, porter des packs d’eau) : telles sont les différentes étapes des TCC… ».

Aborder le sujet complexe du « mal du siècle » n’a rien d’évident : le magazine L’EXPRESS a su proposer à ses lecteurs un dossier complet, conforme aux données récentes de la science, au-delà des clichés et des faux espoirs habituellement proposés par les magazines généralistes. Un numéro qui a naturellement pris sa place dans ma salle d’attente…

Pour en savoir plus : Magazine L’EXPRESS. Dossier « lutter contre le mal de dos ».

Stimulation médullaire : soulager le dos en plus de la jambe ?

Après cure chirurgicale d'une hernie discale, certains patients développent un syndrome douloureux chronique que les anglo-saxons nomment "failed back surgery syndrome" (FBSS), ce qui peut se traduire par "syndrome de l'échec de la chirurgie rachidienne". Cette locution regroupe des situations différentes : lombalgies mécaniques, sciatalgie neuropathique, ou, le plus souvent, association des deux.

La stimulation médullaire a démontré son efficacité dans la prise en charge de la sciatalgie neuropathique post-chirurgicale : la plus grande étude réalisée démontre un soulagement de la moitié de la douleur chez la moitié des patients opérés. Mais une fois la sciatalgie neuropathique en partie soulagée, qu'en est-il de la lombalgie ?

Pouvoir soulager la lombalgie, en plus de la sciatalgie, en cas de FBSS constitue un challenge important : la stimulation médullaire ne pourrait-elle pas rendre ce double service ? L'équipe du CHU de Poitiers fait partie de ceux qui tentent d'en amener la preuve…

Le développement de nouvelles électrodes (plus larges, avec plus de plots) permet d'envisager une stimulation corporellement plus étendue.

Leur article, publié récemment dans la revue internationale de neurochirurgie, donne des résultats prometteurs, puisque 9 des 11 patients implantés avec une électrode "tripolaire" (Specify 5-6-5, Medtronic) ont témoigné d'un territoire de stimulation couvrant à la fois le dos et le membre inférieur douloureux. Six mois après l'implantation, l'intensité douloureuse moyenne était de 0,5/10 au niveau du membre inférieur et de 1,5/10 au niveau lombaire, contre respectivement 7,6/10 et 7,8/10 avant l'implantation.

Ces résultats sont troublants : ils tendent en effet à démontrer qu'une stimulation du système nerveux au niveau médullaire pourrait à la fois soulager des douleurs neuropathiques (sciatalgie) et des douleurs nociceptives (à forte composante musculaire)… Voilà une perspective qui risque de faire couler beaucoup d'encre et de générer beaucoup d'espoir, compte-tenu de la fréquence de la lombalgie chronique ! A suivre…

Référence : Rigoard P, Delmotte A, D'Houtaud S, Misbert L, Diallo B, Roy-Moreau A, Durand S, Royoux S, Giot JP, Bataille B. Back pain: a real target for spinal cord stimulation? Neurosurgery 2012;70:574-84.

Information complémentaire : l'émission Allo Docteurs (France 5) du 10 avril 2012, sur le thème "Après la chirurgie : quelles douleurs ?", comprend 2 reportages sur la stimulation médullaire tournés au CHU de Poitiers.

La prégabaline : une molécule bonne à tout faire ?

Les douleurs neuropathiques, qui sont la conséquence directe d’une lésion ou d’une maladie du système somato-sensoriel, ont des conséquences importantes sur la qualité de vie des patients qui en souffrent [1] et sont particulièrement difficiles à prendre en charge. Parmi l’arsenal thérapeutique du clinicien, la prégabaline (LYRICA®) est certainement la molécule qui a été la plus étudiée : elle est indiquée le traitement des crises épileptiques partielles avec ou sans généralisation secondaire, du trouble anxieux généralisé et des douleurs neuropathiques périphériques et centrales chez l'adulte. Autant dire un éventail assez large de situations cliniques…

Pour autant, le recours à la prégabaline dans le traitement de la douleur chronique ne se limite manifestement pas aux douleurs neuropathiques. Durant l’année 2011, j’ai réalisé une étude observationnelle chez 60 patients qui m’étaient adressés en consultation et qui utilisaient cette molécule (âge moyen de 53 ans, dose moyenne de prégabaline de 232 milligrammes par jour). Seuls 31 d’entre eux (soit 52%) présentaient des douleurs neuropathiques.

Dix-sept des 60 patients présentaient des douleurs rachidiennes : 15 d’entre eux (88%) ne bénéficiaient d’aucun soulagement, les 2 restants exprimant un soulagement partiel. Pourquoi une telle prescription ? L’idée que la lombalgie puisse être, dans certaines conditions, d’origine neuropathique commence manifestement à faire son chemin, malgré l’absence d’explication rationnelle sur le plan anatomique. D’après une étude française, le questionnaire DN4 (questionnaire de dépistage des douleurs neuropathiques) serait positif chez une minorité de patients présentant des lombalgies pures, sans irradiation [2]. La spécificité du questionnaire DN4 étant de 92%, ne s’agit-il pas, tout simplement, de faux-positifs ?

Huit des 60 patients de cette étude présentaient une fibromyalgie (douleurs diffuses), dont la physiopathologie reste encore bien obscure, mais pour laquelle la prégabaline a pu démontrer [3] un soulagement partiel (30%) chez une minorité de patients (32%). Pour cette raison, la « Food and Drug Administration » américaine a intégré la prégabaline à la liste des molécules potentiellement utiles. Faute de mieux ? En pratique, 7 des 8 patients (88%) de mon étude observationnelle ne bénéficiaient d’aucun soulagement.

Globalement, dans l’étude que je présente ici, la prégabaline apporte au mieux un soulagement partiel à 1 patient sur 8 lorsqu’elle est prescrite en dehors de son indication. Prescrite dans le cadre des douleurs neuropathiques, elle apporte un bénéfice à presque 1 patient sur 2. Ces résultats parlent d’eux-même…

1. Attal N, Lantéri-Minet M, Laurent B, Fermanian J, Bouhassira D. The specific disease burden of neuropathic pain: Results of a French nationwide survey. Pain 2011;152:2836-43. (étude financée par PFIZER, 4 auteurs ont reçu des honoraires de PFIZER*)
2. Attal N, Perrot S, Fermanian J, Bouhassira D. The Neuropathic Components of Chronic Low Back Pain: A Prospective Multicenter Study Using the DN4 Questionnaire. The Journal of Pain 2011;12:1080-7. (3 auteurs ont reçu des honoraires de PFIZER*)
3. Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL, Young JP, Martin SA, Haig GM, Sharma U. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief (FREEDOM): A 6-month, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain 2008;136:419-31. (étude financée par PFIZER, 2 auteurs sont des consultants rémunérés par PFIZER, 5 auteurs sont des employés de PFIZER*)

* données recueillies au sein des articles publiés ; les laboratoires PFIZER commercialisent la prégabaline (LYRICA®).