Prise en charge de la douleur de la fibromyalgie : les "nouveaux médicaments" coûtent plus cher, mais les patient(e)s ne vont pas mieux…

La prise en charge de la fibromyalgie est loin d’être la même à travers le monde. Pourtant, presque toutes les recommandations vont dans le sens d’une prise en charge globale, associant exercice physique, thérapies cognitives et comportementales (TCC, voir article de mon blog) et traitement médicamenteux. Malheureusement, l’offre de soins en termes d’approches non médicamenteuses est encore bien insuffisante, y compris dans les pays les plus riches, soit par manque de professionnels formés, soit d’une fait d’une non prise en charge par les systèmes d’assurance maladie (voir article de mon blog). De ce fait, la prise en charge de la fibromyalgie se limite encore (trop) souvent à un simple traitement médicamenteux.

Mais quelles sont les recommandations concernant le traitement pharmacologique de la fibromyalgie ? D’une manière générale :

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne sont pas recommandés ;
• Les opioïdes sont recommandés par certains et non indiqués par d’autres (pas de réel consensus) ;
• Les « Nouveaux Médicaments d’Action Centrale » (NMAC), tels que la prégabaline (voir article de mon blog), la duloxétine ou le milnacipran, sont souvent recommandés du fait d’un haut niveau de preuve d’efficacité (sur le plan statistique pur). Cependant, cette efficacité est cliniquement faible et souvent obtenue eu prix d’effets secondaires gênants. Pour cette raison, l’agence européenne du médicament a considéré que leur rapport bénéfice-risque était défavorable dans la fibromyalgie. Autorisés aux USA, ils ne le sont donc pas en Europe dans cette indication.

Les auteurs américains de cet article ont suivi entre 2000 et 2010 un total de 3123 patients présentant une fibromyalgie : tous devaient remplir un questionnaire tous les 6 mois, afin d’évaluer leur traitement, l’intensité de leur douleur, leur fatigue et leurs capacités fonctionnelles. Pendant ces 10 ans, les prises de traitements ont évolué dans le sens suivant :

• Les prescriptions d’AINS ont nettement diminué, puisqu’elles concernaient 74% des patients en 2000 contre 46% en 2010 ;
• Les prescriptions d’opioïdes ont légèrement augmenté : 46% en 2010 contre 40% en 2000 ;
• Les prescriptions de NMAC ont été multipliées par 4 (10% en 2000 pour 39% en 2010).

En 10 ans, le traitement médicamenteux a donc nettement évolué dans cette population de 3123 patients, au profit des NMAC, molécules nettement plus chères. Pour autant, la courbe ci-dessous démontre que l’état de santé des patients n’est pas meilleur en 2010 qu’en 2000 (aucun changement cliniquement significatif en termes d’intensité douloureuse, de fatigue ou de capacités fonctionnelles).

Plus chères et pas plus efficaces : les NMAC ont-ils vraiment une place dans le traitement de la fibromyalgie ? A la lecture de cet article, la réponse est clairement « non ».

Référence
Wolfe F, Walitt BT, Katz RS, Lee YC, Michaud KD, Häuser W. Longitudinal patterns of analgesic and central acting drug use and associated effectiveness in fibromyalgia. Eur J Pain 2013;17:581-6.

Crème, patch, pommade et spray : sont-ils efficaces contre la douleur ?

« Faire du bien là où ça fait mal » : tel est le principe des antalgiques dits « topiques locaux ». Face aux nombreux effets secondaires des médicaments antalgiques utilisés par voie orale, l’application de substances agissant à travers la peau est-elle une bonne réponse ? D’un point de vue théorique oui, surtout si la zone douloureuse est de petite taille. Mais d’un point de vue pratique, les solutions proposées aux prescripteurs et aux patients sont-elles vraiment efficace ? A en croire une revue de la littérature scientifique publiée par la « Mayo Clinic » américaine, la réponse est cette fois plus nuancée, cela dépend des molécules :

• Les anti-inflammatoires (ibuprofène, diclofénac) peuvent être recommandé pour un soulagement à court terme des douleurs aigues liées à une blessure des tissus mous ou à une pathologie articulaire ;
• La lidocaïne en emplâtre peut être recommandée en cas de douleurs chroniques neuropathiques, notamment après un zona ou en cas de neuropathie diabétique ;
• Bien qu’elle soit autorisée pour le traitement des douleurs neuropathiques, l’auteur de cette revue estime ne pas pouvoir émettre de recommandation sur l’usage de la capsaïcine, compte-tenu d’études disparates ;
• L’amitriptyline et la morphine, utilisés par voie orale, n’ont pas encore démontré leur intérêt par voie locale : le recours à des préparations magistrales pour un usage topique ne peut donc pas être recommandé en pratique courante ;
• Toutes les autres substances ou associations de substances, plus ou moins farfelues et/ou en vente libre, ne peuvent être recommandées en l’état actuel des connaissances.

Merci à la Mayo Clinic pour ce travail de fourmi (65 articles analysés) et pour cet éclairage…

Référence

Argoff CE. Topical analgesics in the management of acute and chronic pain. Mayo Clin Proc 2013;88:195-205.

Mal au dos, mal au cou, mal dormi… mal du siècle ?

Les douleurs chroniques cervicales et/ou lombaires ont de nombreuses conséquences négatives sur la qualité de vie des patients. Parmi ces conséquences : les troubles du sommeil. Si la douleur en elle-même peut perturber la qualité du sommeil, l’inverse est également vrai, ce qui fait qu’il est souvent difficile de savoir qui est l’œuf et qui est la poule (voir article de mon blog)…

Les auteurs allemands d’un article publié dans la revue « Journal of Pain Research » (revue en Open Access) se sont intéressés à la prévalence des troubles du sommeil chez 1016 patients présentant des cervicalgies et/ou des lombalgies chroniques ; ils ont également cherché à identifier des facteurs de risque. Voici les principaux résultats de cette étude rétrospective :

• 42% des patients présentaient un trouble du sommeil malgré la prise d’un traitement antalgique ;
• 20% estimaient dormir moins de 4h par nuit ;
• Les troubles du sommeil étaient statistiquement plus fréquents lorsque l’intensité douloureuse était supérieure à 5/10, chez les patients opérés du rachis (failed back surgery syndrome, voir article de mon blog) et chez les patients immigrés ;
• Aucune corrélation n’a pu être établie entre la qualité de sommeil et l’existence de lésions anatomiques (discopathie, canal lombaire étroit).

Les troubles du sommeil sont donc très fréquents en cas de douleurs rachidiennes chroniques : ils dépendent plus de facteurs individuels et psychosociaux (intensité de la douleur, antécédent de chirurgie, immigration) que de facteurs purement anatomiques (résultats des examens pratiqués, voir article de mon blog). Les auteurs concluent leur article en recommandant une approche multimodale de la douleur chronique, associant traitement antalgique, relaxation, approche cognitivo-comportementale (voir article de mon blog) et exercice physique : une proposition pleine de bon sens…

Référence
Artner J, Cakir B, Spiekermann JA, Kurz S, Leucht F, Reichel H, Lattig F. Prevalence of sleep deprivation in patients with chronic neck and back pain: a retrospective evaluation of 1016 patients. Journal of Pain Research 2013;6:1-6.

Prise en charge de la migraine : les nouvelles recommandations françaises

La migraine est une céphalée intense et récurrente qui toucherait environ 1 adulte sur 5, dont 3/4 de femmes. De nombreuses études scientifiques ont pu être réalisées pour en optimiser la prise en charge, aboutissant notamment à la sortie des triptans, famille de molécules ayant révolutionné le traitement de la crise migraineuse. 

Des recommandations de bonne pratique en langue française ont été publiées en 2002 [1] par l’ancêtre de la Haute Autorité de Santé (l’ANAES). Dix ans plus tard, la Société Française d’Etude des Migraines et des Céphalées (SFEMC) propose une version révisée de ces recommandations [2]. En voici ma lecture :

1. En termes de traitement de crise, les auteurs préconisent la rédaction d’une ordonnance associant un AINS et un triptan, afin de permettre au patient de déterminer la famille la plus efficace. Si l’AINS est suffisant (soulagement de la crise dans les 2 heures après la prise), cette famille sera poursuivie. Dans le cas inverse, le triptan devra être utilisé le plus précocement possible.
2. Pour ce qui est du traitement de fond, les différentes molécules recommandées sont classées en fonction de la qualité des études scientifiques réalisées. Cependant, les molécules les plus anciennes ont moins été étudiées, d’où un niveau de preuve plus faible. Aucun médicament n’ayant montré une supériorité d’efficacité, c’est la réflexion bénéfice-risque qui doit guider le choix du prescripteur. Les auteurs recommandent en première intention les bétabloquants (propanolol et métoprolol).
3. La relaxation et les thérapies cognitives et comportementales sont également recommandées du fait d’un haut niveau de preuve d’efficacité. Juste citées par les auteurs comme « autres traitements », elles mériteraient à mon sens un peu plus d’égards (4 lignes contre 4 pages pour les traitements médicamenteux), car elles correspondent aux attentes d’un grand nombre de patients (voir article de mon blog).
4. Les liens entre la migraine et la vie hormonale de la femme font l’objet d’un nouveau chapitre très instructif. Désir de grossesse, grossesse débutée, migraines menstruelles, contraception orale, ménopause : toutes ces périodes de la vie sont abordées pour fournir au lecteur des attitudes pratiques.
5. Malheureusement, ces recommandations ne seront pas diffusées par la Haute Autorité de Santé (HAS). Les 5 auteurs de cet article présentent en effet entre 6 et 15 liens d’intérêt (11,6 en moyenne) avec l’industrie pharmaceutique, ce qui ne leur permet pas d’être retenus par la HAS comme experts indépendants, d’autant que de nombreuses recommandations reposent sur un « accord professionnel » (voir article de mon blog).
6. Publiées dans une revue scientifique destinée aux neurologues, ces recommandations risquent de pâtir d’une diffusion limitée, alors qu’elles ciblent les médecins généralistes et spécialistes, ainsi que les pharmaciens d’officine…
7. Une version synthétique serait la bienvenue, pour une meilleure applicabilité au quotidien (la lecture d’un document de 11 pages, sans les références bibliographiques, est fastidieuse).

 

Références
[1] Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte et chez l’enfant : aspects cliniques et économiques. Octobre 2002.
[2] Lanteri-Minet M, Valade D, Géraud G, Lucas C, Donnet A. Recommandations. Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte et chez l’enfant. Revue neurologique (2012), doi:10.1016/j.neurol.2012.07.022

rTMS et fibromyalgie : pas d’altération des fonctions cognitives

Dans un précédent post de ce blog, j’ai évoqué les résultats d’une étude française [1] sur l’efficacité de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) chez les patients porteurs d’un syndrome fibromyalgique. Un effet antalgique à court terme (1 mois) a pu être démontré chez certains patients. Mais quel est le profil des patients répondeurs ? Quels effets à long terme ? Ces questions encore posées, la recherche clinique pourra peut-être y répondre prochainement…

Mais pourquoi s’intéresser à la rTMS ? Avant tout parce que les solutions thérapeutiques utilisées en pratique courante pour soulager les douleurs de la fibromyalgie sont limitées, d’efficacité souvent modérée et très variables d’un individu à l’autre… Autre argument : les traitements médicamenteux sont rarement efficaces alors qu’ils sont très souvent à l’origine d’effets secondaires (voir article de mon blog). La rTMS semble avoir un meilleur profil de tolérance, comme le prouvent les nombreuses études réalisées dans le contexte des pathologies psychiatriques ; elle semble notamment ne pas engendrer d’altération des fonctions cognitives, problème fréquemment rencontré avec les médicaments ayant une action sur le système nerveux central (antalgiques, antidépresseurs, antiépileptiques).

A ce jour aucune étude n’avait encore permis de s’assurer de cette bonne tolérance chez des patients porteurs d’un syndrome douloureux chronique. C’est maintenant chose faite, les auteurs de l’étude citée plus haut [1] viennent de publier des résultats supplémentaires [2] dans une revue de recherche en psychiatrie. La conclusion est claire : il n’existe aucune altération cognitive après 11 séances de rTMS, aussi bien dans le groupe traité que dans le groupe placebo. Qui plus est, une légère amélioration de quelques paramètres a pu être observée dans le groupe traité par rapport au groupe placebo.

Ces résultats viennent renforcer l’idée du bon profil de tolérance de la rTMS chez des patients porteurs de douleurs chroniques. Reste maintenant à mieux cibler les patients potentiellement répondeurs : à suivre...

Références

1. Mhalla A, Baudic S, Ciampi de Andrade D, Gautron M, Perrot S, Jacobson Teixeira M, Attal N, Bouhassira D. Long-term maintenance of the analgesic effects of transcranial magnetic stimulation in fibromyalgia. Pain 2011;152:1478-85.
2. Baudic S, Attal N, Mhalla A, Ciampi de Andrade D, Perrot S, Bouhassira D. Journal of Psychiatric Research 2012, http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychires.2012.09.003

Opioïdes forts et douleur chronique en rhumatologie : les nouvelles recommandations de Limoges

Le Cercle d’Etude de la Douleur en Rhumatologie (CEDR) avait établi en 1999 des recommandations pour l’utilisation de la morphine dans les douleurs rhumatologiques non cancéreuses, communément appelées par les professionnels de santé « recommandations de Limoges » (les auteurs principaux exerçant à l’époque au centre hospitalier universitaire de Limoges). Depuis le 20e siècle, de l’eau a coulé sous les ponts ; nouvelles molécules, nouvelles voies d’administration, nouvelles pratiques, nouvelles publications scientifiques : il était temps de mettre à jour ces recommandations. C’est maintenant chose faite avec la parution des « recommandations de Limoges 2010 ».

L’objectif du CEDR était de fournir aux prescripteurs des « recommandations précises, pratiques et courtes concernant l’utilisation des opioïdes forts dans les douleurs ostéo-articulaires chroniques non cancéreuses ». Groupe de travail de 6 experts, groupe de lecture constitué de 20 autres professionnels, 958 références bibliographiques identifiées, 134 sélectionnées dont 18 essais randomisés, méthodologie stricte et gradation des niveaux de preuve : un gros travail a été effectué pour élaborer 30 recommandations à destination des médecins (liste complète en fin de ce post).

Premier regret : les données de la littérature scientifique ne permettent pas d’établir des recommandations solides. Malgré le nombre important de publications répertoriées et analysées, le niveau de preuve de ces 30 recommandations reste très faible, puisque 18 d’entre elles (soit 60%) ne résultent que d’un accord professionnel (pas de niveau de preuve démontré, opinion des experts), 8 recommandations sont de grade C (faible niveau de preuve scientifique), 2 sont de grade B (présomption scientifique) et 2 sont de grade A (preuve scientifique établie).

Deuxième regret : ces recommandations font malheureusement l’objet d’une publication tardive, plus de 2 ans après leur rédaction… Pourquoi un tel délai alors que la science a continué d’avancer dans l’intervalle ? Est-il si difficile de faire publier un article sur la place des opioïdes forts dans la prise en charge de la douleur chronique dans des revues scientifiques ? Cette thématique n’est-elle pas assez « politiquement correcte » ? Si tel est le cas, c’est bien dommage, car ce sujet essentiel est au cœur des préoccupations d’un bon nombre de professionnels de santé et de patients, qui ne peuvent que remercier la revue Douleurs (éditions Elsevier-Masson) d’avoir permis une telle publication.

Référence : Vergne-Salle P, Laroche F, Bera-Louville A,Marty M, Javier RM, Perrot S. Les opioïdes forts dans les douleurs ostéo-articulaires non cancéreuses : revue de la littérature et recommandations pour la pratique clinique : « Les recommandations de Limoges 2010 ». Douleurs 2012, http://dx.doi.org/10.1016/j.douler.2012.09.001

Les opioïdes forts dans les douleurs ostéo-articulaires non cancéreuses : revue de la littérature et recommandations pour la pratique clinique : « Les recommandations de Limoges 2010 »

Recommandations préliminaires

1 - Il existe plusieurs études randomisées comparatives concernant les opioïdes forts dans les douleurs ostéo-articulaires chroniques. Dans ce contexte, de nouvelles recommandations basées sur les preuves scientifiques et l’avis d’experts ont été développées pour aider les cliniciens à utiliser les opioïdes forts dans les douleurs ostéo-articulaires chroniques. (Grade A)

2 - Les objectifs d’un traitement par opioïdes forts pour les douleurs rhumatologiques sont de diminuer la douleur et de réactiver la fonction de patients non améliorés par les autres traitements médicamenteux et non médicamenteux bien menés. (Accord professionnel)

3 - L’introduction d’un opioïde fort nécessite une démarche diagnostique complète. En cas de doute, il sera légitime de solliciter un avis spécialisé de prise en charge de la douleur. (Accord professionnel)

4 - Il n’y a pas de donnée clinique suffisante pour recommander d’utiliser un opioïde fort plutôt qu’un autre. Néanmoins, la forme per os est privilégiée en première intention, ainsi que les formes à libération prolongée. (Grade C)

Recommandations sur l’utilisation des opioïdes forts dans différentes pathologies douloureuses rhumatologiques

5 - Dans l’arthrose de hanche et de genou, les opioïdes forts peuvent être proposés après échec ou insuffisance d’action des traitements habituellement recommandés, ou lors d’une contre-indication à la chirurgie ou en attente de celle-ci. (Grade A)

6 - Dans l’arthrose de hanche et de genou, il est préférable d’utiliser des opioïdes forts à libération prolongée permettant d’agir sur la douleur et à un moindre degré sur la fonction. Pour les modalités précises de prescription, on se référera à la recommandation numéro 16. (Accord professionnel)

7 - Dans la lombalgie chronique, la prescription d’opioïdes forts ne peut être envisagée que chez des patients sélectionnés : (1) après échec des traitements conventionnels médicamenteux et non médicamenteux, (2) dans les cas où les composantes psychologique et/ou socioprofessionnelle ne sont pas prépondérantes, (3) avec un objectif fonctionnel, pour aider à la mise en place d’un programme réadaptatif, chez des patients réévalués très régulièrement. (Accord professionnel)

8 - Dans la lombosciatique chronique, lorsqu’il existe une composante neuropathique, les opioïdes forts ne peuvent être envisagés qu’après échec ou intolérance aux antidépresseurs tricycliques ou mixtes, aux anti-épileptiques et aux techniques non médicamenteuses recommandées dans le traitement des douleurs neuropathiques. (Grade C)

9 - Dans la cervicalgie chronique, la prescription d’opioïdes forts ne peut être envisagée que chez des patients sélectionnés : (1) après échec des traitements conventionnels médicamenteux et non médicamenteux, (2) dans les cas où les composantes psychologique et/ou socioprofessionnelle ne sont pas prépondérantes. (Grade C)

10 - Dans la polyarthrite rhumatoïde, les opioïdes forts peuvent être utilisés de façon prolongée ou en cures courtes en cas de douleurs résistantes aux autres traitements antalgiques, aux anti-inflammatoires, aux traitements de fond dont les biothérapies. (Grade C)

11 - Les opioïdes forts n’ont pas montré leur efficacité dans le traitement de la fibromyalgie et ne sont donc pas recommandés. (Grade C)

12 - Dans les douleurs chroniques des fractures vertébrales ostéoporotiques, les opioïdes forts peuvent être proposés après l’échec ou l’insuffisance d’action des traitements habituellement recommandés dans cette pathologie, pour soulager les patients et restaurer une autonomie. (Accord professionnel)

13 - La prescription d’un opioïde fort s’intègre dans un contrat de soins entre le médecin responsable de la prescription et le patient, délimitant les objectifs, les limites, les modalités et les critères d’arrêt du traitement. Une information claire doit être fournie au patient. (Accord professionnel)

14 - Un avis psychiatrique est conseillé chez les patients jeunes et est indispensable chez les patients atteints de troubles psychiatriques et/ou suspects d’abus. (Accord professionnel)

15 - En initiation, il est recommandé d’utiliser des formes per os à libération prolongée à une posologie de 20 à 60 mg/j (en équivalent morphine). (Accord professionnel)

16 - Les modalités de prescription peuvent être adaptées en fonction de l’horaire des douleurs (forme LP une seule fois par jour, le matin pour les douleurs mécaniques, le soir pour les douleurs nocturnes), de l’activité des patients ou de la survenue d’accès douloureux paroxystiques (formes à libération immédiate 30 à 60 minutes avant une activité ou au moment d’un accès douloureux). (Accord professionnel)

17 - Il est conseillé d’évaluer l’efficacité (sur la douleur et la fonction) et les éventuels effets indésirables de façon rapprochée pendant la titration. Après l’obtention de la dose efficace, les consultations seront adaptées au patient. Ce suivi doit être réalisé de préférence par le même médecin. (Accord professionnel)

18 - Le rapport bénéfice-risque doit être évalué avant chaque augmentation de posologie. (Accord professionnel)

19 - La dose efficace d’entretien n’est pas une dose définitive et doit être adaptée régulièrement. En cas d’augmentation rapide des besoins en opioïde fort, une réévaluation complète doit être effectuée. (Grade B)

Recommandations sur l’arrêt du traitement par opioïde fort dans les douleurs ostéo-articulaires chroniques

20 - Le traitement par opioïdes forts doit être arrêté en cas : (1) d’inefficacité sur la douleur, la fonction ou la qualité de vie en fonction des objectifs initiaux établis avec le patient, après une période test, (2) de mésusage, abus ou signes d’addiction, (3) d’amélioration nette de la symptomatologie douloureuse ou de la fonction permettant d’espérer un sevrage. (Accord professionnel)

21 - L’arrêt d’un traitement de longue durée doit être progressif pour éviter un syndrome de sevrage. (Grade B)

22 - En cas de difficulté de sevrage, le patient peut être adressé dans un centre de la douleur ou d’addictologie. (Accord professionnel)

23 - Chez les personnes âgées, les insuffisants rénaux et respiratoires, il est recommandé de diminuer les doses et/ou d’espacer les prises. Il peut être proposé une seule prise adaptée à l’activité et à la recrudescence des douleurs. La titration peut se faire par des formes à libération immédiate. (Grade C)

24 - L’association des opioïdes forts à du paracétamol ou aux AINS pourrait permettre une diminution de la consommation d’opioïdes forts et/ou les effets indésirables. (Accord professionnel)

25 - La constipation étant quasi constante, une prévention systématique doit être réalisée dès l’instauration du traitement associant mesures hygiénodiététiques et laxatifs. Un antagoniste opioïde peut être proposé. (Accord professionnel)

26 - En cas de constipation induite par les opioïdes, le renforcement des mesures hygiénodiététiques, l’augmentation du traitement laxatif, la recherche d’un fécalome et un traitement rectal sont préconisés. Un antagoniste opioïde peut être proposé. (Accord professionnel)

27 - La rotation pour un autre opioïde peut permettre de diminuer les nausées et les vomissements, la constipation, la sédation et les hallucinations. (Grade C)

28 - Le patient conduisant un véhicule doit être informé des risques de somnolence, les doses doivent être stables avec une évaluation régulière. (Grade C)

29 - À chaque visite, une évaluation clinique doit être réalisée avec recherche de signes de mésusage ou de dépendance psychique qui feront reconsidérer le traitement. (Accord professionnel)

30 - S’il existe des antécédents d’addiction ou des facteurs de risque de dépendance, le patient doit être suivi conjointement par un psychiatre. (Accord professionnel)

Venin d’abeille : le nouveau traitement bio de la lombalgie chronique ?

La lombalgie chronique fait partie des syndromes douloureux chroniques les plus complexes à prendre en charge. Une approche « intégrative » personnalisée est souvent nécessaire : elle s’appuie sur un ensemble d’approches médicamenteuses, rééducatives, ergonomiques, cognitives et comportementales. Parmi ces approches, les infiltrations constituent une ressource possible : il s’agit le plus souvent de corticoïdes, utilisés pour leurs vertus anti-inflammatoires. Dans un contexte sociétal de retour aux produits naturels, serait-il possible d’injecter un anti-inflammatoire bio ? A priori oui, il suffirait pour cela de s’adresser aux abeilles. Si les vertus du miel, du propolis, de la cire ou de la gelée royale sont assez bien connues, celles du venin d’abeille semblent moins évidentes à entrevoir, et pourtant…

Les auteurs coréens d’un article récent (paru dans le journal européen de médecine intégrative) rapportent leur expérience en termes de traitement de la lombalgie chronique par injections de venin d’abeille au niveau de 6 points d’acupuncture (2 injections par semaine pendant 4 semaines). Comparé au placebo (sérum salé), le venin d’abeille a permis de diminuer significativement l’intensité douloureuse pendant la dernière des 4 semaines de traitement, avec des effets secondaires restant modérés (surtout un prurit).

Malheureusement, cet effet antalgique ne s’est pas prolongé dans le temps et n’a pas permis d’augmenter les capacités fonctionnelles du patient… Rien de miraculeux donc, mais les auteurs émettent l’idée d’intégrer le venin d’abeille à la prise en charge globale de la lombalgie chronique. Utopie ou perspective d’avenir ?

Référence : Shin BC, Kong JC, Park TY, Yang CY, Kang KW, Choi SM. Bee venom acupuncture for chronic low back pain: A randomised, sham-controlled, triple-blind clinical trial. Eur J Integr Med (2012), doi:10.1016/j.eujim.2012.02.005

Fibromyalgie : une histoire d’hormone… de croissance ?

Quand les rhumatologues rencontrent des endocrinologues, de quoi se parlent-ils ? De fibromyalgie bien sûr, cette affection touchant majoritairement la femme et pour laquelle les uns et les autres sont parfois démunis… Premier constat commun : environ la moitié des patients présentant un syndrome fibromyalgique présente également une perturbation hormonale en lien avec l’hormone de croissance (GH, pour growth hormone). Il s’agit soit d’un déficit en IGF-1, hormone produite par le foie sous l’influence de la GH, soit d’une vraie déficience en GH.

D’où l’idée de recourir à l’hormone de croissance pour traiter la fibromyalgie. L’histoire s’écrit en Espagne [1], où 120 patients traités médicalement pour une fibromyalgie ont pu participer à une étude clinique pendant 18 mois. Tous présentaient un déficit en IGF-1. Le premier groupe de 60 patients a été traité pendant 12 mois avec une GH ; le second groupe a bénéficié d’un placebo pendant 6 mois, puis de la GH pendant 6 mois. Les 2 groupes ont ensuite été surveillés pendant 6 mois. Voici les principaux résultats :

• Aucune différence entre les 2 groupes pendant les 6 premiers mois (les auteurs pensent avoir utilisé des doses de GH trop faibles pour obtenir un résultat rapide…).
• A 12 mois de suivi, les patients ayant été traité pendant 12 mois bénéficiaient d’une amélioration significativement supérieure à ceux traités pendant 6 mois : diminution du nombre de points de fibromyalgie (moins de 11 points dans 53% vs 33% des cas), des répercussions fonctionnelles et de l’intensité douloureuse (échelle numérique moyenne de 45/100 vs 60/100, pour une moyenne avant traitement de 75/100 dans les 2 groupes).
• A 18 mois de suivi, donc 6 mois après arrêt du traitement par GH, les 2 groupes redevenaient comparables (les auteurs en concluent que le mécanisme de l’action antalgique de la GH est différent de celui des traitements médicamenteux habituels, opioïdes ou antidépresseurs).

A ce jour, les anomalies hormonales liées à la GH constatée chez les patients atteints de fibromyalgie restent difficiles à interpréter. Sont-elles la conséquence d’un stress prolongé ? Sont-elles à l’origine de la douleur ? Sont-elles liées aux troubles du sommeil (la production de GH étant maximale en phase de sommeil paradoxal) ? Participent-elles à un cercle vicieux entre la douleur, le stress et les troubles du sommeil ? Il reste difficile de répondre à ces questions avec certitude. Les résultats de cette étude ouvrent la voie au développement [2] d’un potentiel « traitement hormonal substitutif » de la fibromyalgie…

Références

1. Cuatrecasas G, Alegre C, Fernandez-Solà J, Gonzalez MJ, Garcia-Fructuoso F, Poca-Dias V, Nadal A, Cuatrecasas G, Navarro F, Mera A, Lage M, Peinó R, Casanueva F, Liñan C, Sesmilo G, Coves MJ, Izquierdo JP, Alvarez I, Granados E, Puig-Domingom M. Growth hormone treatment for sustained pain reduction and improvement in quality of life in severe fibromyalgia. Pain 2012;153:1382-9.

2. Malemud CJ. The basis for medical therapy of fibromyalgia with growth hormone. Pain 2012;153:1342-3.

Traitement médicamenteux de la douleur chronique : à boire et à manger…

La prise en charge de la douleur chronique est si complexe qu'elle conduit parfois à utiliser des médicaments à l'efficacité incertaine et/ou non dépourvus de risques. Il s'agit le plus souvent de molécules assez anciennes, qui tentent leur come-back en profitant des insuffisances des nouvelles venues… C'est par exemple le cas du clonazépam (voir article de mon blog) ou de la kétamine (voir article de mon blog) : le premier semble maintenant en voie d'extinction, alors que la deuxième fait l'objet d'un regain d'intérêt, malgré de nombreuses études peu concluantes et un rapport bénéfice –risque manifestement peu favorable (à suivre)…

Parmi les pratiques un peu surprenantes, il faut citer l'ACUPAN® (chlorhydrate de néfopam). Médicament ayant obtenu son autorisation de mise sur le marché (AMM) en 1980, il n'est disponible en France que sous forme d'ampoules injectables, dans l'indication "traitement symptomatique des affections douloureuses aiguës, notamment des douleurs post-opératoires". Pourtant, certains patients présentant un syndrome douloureux chronique se voient prescrire ce médicament avec la consigne de l'avaler… sur la base de l'expression bien connue en médecine : "tout ce qui s'injecte peut se boire", mais sans preuve d'efficacité et d'innocuité.

La commission de la transparence de la Haute Autorité de Santé publie en date du 3 octobre 2012 un nouvel avis concernant l'ACUPAN®. Fait important, elle y rappelle que "le service médical rendu par cette spécialité reste important dans l’indication de l’AMM". Elle précise également 3 notions importantes :

• Concernant le fait de boire des ampoules injectables : "Une utilisation par voie orale a été décrite, elle n’est pas conforme à l’AMM". "Compte tenu de l’usage détourné par voie orale, la commission souhaite que le laboratoire commercialise la forme comprimé qui dispose d’une AMM en France depuis 1980".
• Concernant la douleur chronique : "Cette spécialité est un médicament de première ou de deuxième intention selon l’intensité de la douleur. L’attention est portée sur le risque de pharmacodépendance qui existe avec cette spécialité ; elle ne doit pas être utilisée pour les douleurs chroniques".
• Concernant le choix de la molécule : "Il existe des alternatives thérapeutiques".

A ce jour, une chose est claire : il n'est pas recommandé de faire boire des ampoules d'ACUPAN® au patient douloureux chronique…

Source : Haute Autorité de Santé. Commission de la transparence. ACUPAN, solution injectable. Avis du 3 octobre 2012.

Recherche clinique sur les médicaments antalgiques : le cliché reste flou…

Etats-Unis d’Amérique (USA), 1997 : la Food and Drug Administration (FDA) se modernise et décide de créer une base de données permettant au public d’accéder à des informations sur le développement de nouveaux médicaments. Dix en plus tard, en 2007, la FDA va encore plus loin en imposant l’inscription de tout nouvel essai clinique de phase II à IV dans cette base de données (consultable gratuitement sur le site http://www.ClinicalTrials.gov). L’objectif est clair : donner accès à tous aux dernières recherches et à leurs résultats, qui doivent être déposés au maximum 1 an après la fin des travaux menés. Problème : ces résultats ne sont disponibles que dans moins d’un cas sur 10…

Qu’en est-il pour les essais cliniques menés dans le champ de la douleur chronique ? Une base de données spécifique (RReACT database) a pu être mise en place grâce à un partenariat entre les pouvoirs publics américains et l’industrie pharmaceutique : elle comprend les essais cliniques menés dans le cadre de la prise en charge des douleurs post-zostériennes (DPZ), des neuropathies périphériques diabétiques (NPD) et de la fibromyalgie (FM).

Une photographie a été prise le 1er décembre 2011 [1] : la base RReACT comprenait alors 373 essais cliniques (dont 93 concernaient les DPZ, 116 la fibromyalgie et 164 les NPD) dont 229 étaient achevés. Parmi ces 229 études achevées :

• Les résultats avaient fait l’objet d’une présentation scientifique seulement dans 2 cas sur 3 ; il pouvait s’agir d’un article, d’un poster ou d’une communication dans un congrès ;
• Ces résultats avaient été publiés en revue scientifique avec comité de lecture et « évaluation par les pairs » (peer-review journal) dans seulement 2 cas sur 5.

Pourquoi un tel constat ? Pourquoi dépenser autant d’argent dans un essai clinique sans en publier les résultats ? La raison principale est la suivante : une étude dont les résultats sont positifs (effet antalgique démontré du médicament testé) a toute les chances d’être soumise par les promoteurs à une revue scientifique, ce qui est loin d’être le cas des études dites « négatives » (effet antalgique non démontré). D’un point de vue général (pour tout type de médicament, antalgique ou non), l’expérience montre 97% des études positives sont publiées, contre seulement 33% des études négatives…

Au final, les bases de données créées n’atteignent pas leur objectif initial de transparence : elles ne reflètent que de façon trop partielle (partiale ?) les résultats des études cliniques menées. Il reste donc beaucoup de travail avant de pouvoir proposer une vision complète, non biaisée et universelle de l’état de la recherche sur les antalgiques…

Référence :

1. Greene K, Dworkin RH, Rowbotham MC. A snapshot and scorecard for analgesic clinical trials for chronic pain: The RReACT database. Pain 2012;153:1794-7.

500€ pour prendre en charge la douleur chronique : remboursé, pas remboursé ?

Dans un précédent article de mon blog, je me suis positionné pour le remboursement, dans certaines conditions, des approches psychocorporelles de la douleur chronique. Afin d'illustrer cette proposition, voici un billet de 500€ :

Face à un syndrome douloureux chronique, ce billet de 500€ peut être dépensé de plusieurs façons. Le tableau ci-dessous compare 6 stratégies thérapeutiques, certaines efficaces à court terme, d'autres à long terme : 3 sont remboursées par l'assurance maladie, les 3 autres ne le sont pas. Toutes ces approches bénéficient d'un niveau de preuve d'efficacité, certes plus ou moins important selon les cas, mais bien réel. Cherchez l'erreur (ou plutôt les erreurs)…

Pour en savoir plus

Tarif 2011 GHS R52.1 douleur chronique irréductible

Tarifs de la prégabaline (LYRICA®)

Tarifs de remboursement de la neurostimulation transcutanée

Guide des 4000 médicaments : les antalgiques sont-ils utiles?

Trois jour après sa parution, j'ai eu du mal à trouver l'ouvrage "Guide des 4000 médicaments utiles, inutiles ou dangereux", publié aux éditions Cherche Midi par les professeurs de médecine Bernard Debré et Philippe Even. Une grande chaine de librairie m'a même précisé qu'il était déjà en rupture… signe d'un succès programmé ? Ayant finalement pu acheter un exemplaire grâce à la grande distribution, voici ma "fiche de lecture" de ce livre, qui fait déjà couler beaucoup d'encre et user les touches de bon nombre de claviers...

Les bonnes nouvelles

• 60% des médicaments sont efficaces. Cette donnée est la vraie bonne nouvelle du livre : 3 médicaments sur 5 sont classés E1 (excellente efficacité), E2 (grande efficacité) ou E3 (bonne efficacité).
• 100% des molécules antalgiques présentes sur le marché sont utiles. Au sein des chapitres "anti-inflammatoires et antalgiques", je me suis intéressé aux 7 molécules suivantes : paracétamol, codéine, tramadol, morphine, hydromorphone, oxycodone et fentanyl. Toutes sont classées E2 (grande efficacité), sauf les opioïdes dits faibles (codéine et tramadol), classés tout de même E3 (bonne efficacité). Le paracétamol, la codéine, la morphine, l'oxycodone et le fentanyl obtiennent qui plus est le label de "médicament indispensable"…
• Les médecins et l'industrie pharmaceutique doivent travailler ensemble pour faire progresser la recherche. Les auteurs rappellent que ces liens sont essentiels et ne doivent pas être remis en cause. Les rémunérations qui en découlent sont tout à fait justifiées.

Les mauvaises nouvelles

• 50% des médicaments sur le marché sont inutiles, soit parce qu'ils sont peu ou pas efficaces (40% des molécules autorisées), soit parce qu'il s'agit de pâles copies de médicaments existants. Les auteurs qualifient ces derniers de "me-too" ("moi aussi je peux le faire") et explique leur développement par un inquiétant déclin des capacités d'innovation des services de recherche et développement des principaux laboratoires pharmaceutiques, surtout français… Ces "me-too" concernent globalement la moitié (24 sur 46) des médicaments antalgiques du marché.
• Le développement des nouveaux médicaments se heurte à un cumul médical des mandats : ce sont souvent les mêmes médecins qui sont à la fois rémunérés par l'industrie pharmaceutique pour coordonner des recherches sur leurs médicaments ou pour former leurs collègues lors de colloques organisés par la même industrie, mais aussi décideurs dans les commissions d'autorisations des médicaments par les pouvoirs publics. De sorte que certains médecins sont à la fois "juge et partie". Les auteurs citent même en page 72 les noms de 11 médecins experts auprès des pouvoirs publics, et souvent présidents de commissions, qui détiennent chacun 36 à 43 contrats avec l'industrie pharmaceutique et qui devraient être, je cite "écartés manu militari"…
• Les 5% de médicaments potentiellement très dangereux sont pris en charge par l'assurance maladie dans 75% des cas. Si certains d'entre eux sont par ailleurs très efficaces, donc utiles, d'autres cumulent inefficacité et dangerosité… A méditer, puisque 100 000 hospitalisations par an sont directement liées à des accidents médicamenteux. A quand une véritable réflexion bénéfice-risque ?

Les dérapages (contrôlés ?)

• Une méconnaissance totale des traitements non médicamenteux, qui amène les auteurs à de curieux amalgames. Médicaments inefficaces, sophrologie, pépins de courge, méditation zen, vaudou, crapauds des sorcières de McBeth, scientologie, mésothérapie, samba brésilienne (pour n'en citer que quelques-uns…) sont tous rangés (page 183) dans la même catégorie "rites, danses et gris-gris" ! Inventaire à la Prévert ou (savant ?) mélange de torchons et de serviettes : en tous cas rien de très scientifique…
• Un déni total des maladies émergentes (page 184), sortes d'hystéries collectives, "qui n'existent dans aucun traité de médecine" (sic) et qui seraient de pures fabrications de l'industrie pharmaceutique pour conquérir de nouveaux marchés… Parmi les accusés : le mal de dos, la fibromyalgie, les jambes sans repos… donc un grand nombre des syndromes douloureux chroniques rencontrées dans la vraie vie. De quand datent les traités de médecine des auteurs ?

"Au service des malades (en gros caractères) et des praticiens (en petits caractères)" : telle est la (double) cible affichée sur la couverture de cet ouvrage de plus de 900 pages… A vous de juger…

Référence : Even P, Debré B. Guide des 4000 médicaments utiles, inutiles ou dangereux. Editions Le Cherche Midi, Paris, 2012.

Les 4 piliers d’une consultation de la douleur chronique

Chaque département français dispose d’au moins une consultation d’étude et de traitement de la douleur chronique, dont la mission est de contribuer, aux côtés des soignants de première ligne, à la prise en charge des patients présentant un syndrome douloureux chronique. Le fonctionnement de ce type de structure est décrit dans une instruction du ministère chargé de la santé (voir article de mon blog) : la prise en charge globale du patient y est assurée par une équipe pluri-professionnelle, composée au minimum d’un médecin, d’une infirmière, d’un psychologue et d’une secrétaire.

L’annexe 5 de l’instruction de 2011 liste un certain nombre de « technicités » qui peuvent être mises en œuvre au sein des consultation d’étude et de traitement de la douleur chronique, sans cependant se positionner sur les technicités « obligatoires ». A mon sens (et la suite de cet article n’engage que moi), les professionnels doivent pouvoir déployer au minimum :

1. Une expertise en termes de prise en charge médicamenteuse de la douleur chronique, notamment pour ce qui est des douleurs neuropathiques ;
2. Une éducation thérapeutique à la neurostimulation transcutanée (qui n’est à ce jour prise en charge par l’assurance maladie que sur prescription et suivi d’une consultation de la douleur chronique) et un suivi de la stimulation médullaire (éventuellement en lien avec un centre implanteur, voir article de mon blog);
3. Une des approches suivantes : relaxation, sophrologie, hypnose ; l’apprentissage de ces approches permet au patient de recourir par lui-même à un moyen de gestion non médicamenteux de la douleur ;
4. Une approche cognitive et comportementale structurée, destinée à améliorer les capacités à faire face à la douleur chronique (voir article de mon blog), donc le sentiment d’auto-efficacité du patient.

Il est bien évident que ces 4 piliers n’ont pas forcément d’intérêt chez tous les patients, mais leur recours doit pouvoir être proposé, notamment pour répondre à chaque situation individuelle et aux évolutions sociétales en termes d’attentes des patients (voir article de mon blog). Ces stratégies thérapeutiques peuvent s’envisager en individuel et/ou en groupe, selon la situation, dans une optique d’autonomisation progressive. Elles méritent par ailleurs de faire l’objet de démarches d’évaluation des pratiques professionnelles (voir article de mon blog), pour une amélioration continue du service rendu.

D’autres « technicités » peuvent évidemment s’avérer nécessaire : cependant, à mon sens, ces 4 piliers permettent de répondre aux besoins d’une grande majorité des patients adressés à une consultation d’étude et de traitement de la douleur chronique. Dans l’optique d’une égalité des chances face à la douleur chronique, une harmonisation des pratiques au niveau national, basée sur le déploiement systématique de ces 4 piliers fondateurs, représente une priorité…

Référence : Instruction N°DGOS/PF2/2011/188 du 19 mai 2011 relative à l'identification et au cahier des charges 2011 des structures d'étude et de traitement de la douleur chronique.

Questions / réponses sur le clonazépam (RIVOTRIL®)

De nombreux internautes consultent mon blog après avoir cherché des informations sur le clonazépam (RIVOTRIL®) dans le moteur de recherche Google. Au delà de mes 2 précédents articles ("chronique d'une mort annoncée" et "un sevrage dans la douleur"), il m'a donc semblé intéressant de refaire un point sur les nouvelles modalités de prescription et de délivrance de cette molécule, sous la forme de questions / réponses. Comme vous pourrez le constater, pour ce qui est de la prise en charge de la douleur, la réponse est toujours non…

Peut-on encore me prescrire du RIVOTRIL® ?

Oui si vous êtes traité(e) pour une épilepsie. Non si ce traitement était utilisé pour la prise en charge de la douleur, de l'anxiété, d'un trouble du sommeil, d'un syndrome des jambes sans repos… En dehors de l'épilepsie, le rapport bénéfice / risque du RIVOTRIL® a été jugé défavorable (il vous fait prendre plus de risques qu'il ne vous apporte de bénéfice, même si vous ne vous en rendez pas compte).

Mon pharmacien continue à me délivrer du RIVOTRIL® alors que je n'ai pas d'épilepsie, il me dit qu'il a le droit si la prescription est faite sur des ordonnances sécurisées. A-t-il raison ?

La réponse est non. Votre pharmacien applique les règles fixées par un arrêté daté du 24 août 2011 [1]. Il semble qu'il n'ait pas connaissance des nouvelles règles fixées par l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM, voir article de mon blog) en septembre 2011 [2] et mises en vigueur à la date du 15 mars 2012. Pourtant, tous les professionnels de santé ont reçu une lettre d'information très claire : prescription initiale réservée aux spécialistes en neurologie ou aux pédiatres qui devront la renouveler chaque année (les renouvellements intermédiaires pourront être effectués par tout médecin), dans le cadre de l'épilepsie.

Une consultation de la douleur peut-elle me prescrire du RIVOTRIL® ?

La réponse est non. Il m'arrive dans ma pratique d'être confronté à ce type de question ; dans certains cas c'est le médecin traitant ou le pharmacien qui conseille au patient de se retourner vers moi pour obtenir une prescription. Les médecins des structures d'étude et de traitement de la douleur chronique (voir article de mon blog) n'ont pas plus que les autres la possibilité de déroger aux nouvelles règles fixées par l'ANSM.

J'utilise le RIVOTRIL® pour mes douleurs neuropathiques depuis plus de 10 ans : ne serait-il pas plus judicieux de le continuer ?

La réponse est non. Il est très probable que d'autres molécules puissent vous apporter une efficacité équivalente sans prendre autant de risques, notamment de chutes ou d'accident par défaut de concentration ou sédation. Le clonazépam est clairement déconseillé [3] par la Société Française d’Étude et De Traitement de la Douleur (SFETD) dans le traitement des douleurs neuropathiques.

J'ai encore des réserves de RIVOTRIL® dans mon armoire à pharmacie, je peux encore prendre mon traitement pendant 6 mois. Poursuivre ce traitement jusqu'à épuisement des stocks est-il une bonne idée ?

La réponse est non. Je conseille aux patients qui sont dans cette situation d'échanger avec leur médecin traitant au plus vite car leur situation constitue une véritable bombe à retardement… En cas d'hospitalisation, cette prescription ne pourra pas être poursuivie. Le jour où ils seront définitivement en panne de traitement, ils auront à faire face à un syndrome de sevrage, dont la sévérité est souvent proportionnelle à l'ancienneté de la prise de clonazépam.

Je continue à prendre du RIVOTRIL® pour mes douleurs chroniques grâce à mes réserves : dois-je l'arrêter brutalement ?

La réponse est non. Le clonazépam est une benzodiazépine, famille de molécule pour lesquelles un arrêt brutal provoque généralement un syndrome de sevrage. Il est donc conseillé de diminuer très progressivement les doses. Il est parfois nécessaire de remplacer temporairement le clonazépam par une autre molécule de la même famille. Dans tous les cas, une réévaluation globale de la douleur chronique et de ses traitements est nécessaire : il faut alors faire appel à son médecin traitant, qui pourra s'appuyer sur la mise au point de l'AFSSAPS datée de novembre 2011 [4] et, si besoin, sur une structure d'étude et de traitement de la douleur chronique.

Le RIVOTRIL® peut-il être utilisé chez les patients en soins palliatifs ?

La réponse est non, en dehors bien sûr de l'épilepsie. Le clonazépam n'est pas la benzodiazépine de référence en soins palliatifs, il existe d'autres molécules qui font l'objet de recommandations de bonne pratique, telles que le midazolam.

Références

1. Arrêté du 24 août 2011 portant application de la réglementation des stupéfiants aux médicaments à base de clonazépam administrés par voie orale.

2. AFSSAPS. Lettre aux professionnels de santé. Modification des conditions de prescription et de délivrance des formes orales de Rivotril® (clonazépam) : Rivotril® 2 mg, comprimé quadrisécable - Rivotril® 2,5 mg/ml, solution buvable en gouttes.

3. Martinez V, Attal N, Bouhassira D, Lantéri-Minet M. Les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique clinique de la SFETD. Douleurs 2010;11:3-21.

4. AFSSAPS. Mise au point. Clonazépam (RIVOTRIL®) per os utilisé hors AMM (notamment dans la douleur, les troubles anxieux et du sommeil). Pourquoi et comment arrêter ?

1 minute pour comprendre le traitement des céphalées avant l'apparition des médicaments…

Le LEEM (pour "les entreprises du médicament") met en ligne sur son site internet une Websérie volontairement loufoque et nommée "Un monde sans médicament". L'objectif est manifestement de décrire les insuffisances de la médecine avant l'apparition du médicament. Au programme des premiers épisodes : "les sangsues joueuses" (maladies cardiovasculaires), "un amour de poule" (vaccins), ou encore "un bouffon métallique" (syphilis).

Le 4e épisode est consacré aux céphalées et s'intitule "Sur un coup de tête". Le scénario est le suivant : "A travers les âges : dans les grottes, en ancienne Egypte, au Moyen-Age, nos ancêtres tentaient de leur mieux pour se débarrasser des maux de tête. Les conséquences de ces traitements inventifs pouvaient conduire à des effets secondaires inattendus et souvent désagréables". Voici la vidéo en question :

Le monde sans médicament - EP04 "Sur un coup de... par LeemFrance

L'internaute averti pourrait regretter la caricature qui est ainsi faite des traitements non médicamenteux des céphalées ; il faut cependant reconnaître que les médicaments de la migraine constituent une vraie révolution et rendre hommage au LEEM pour l'originalité de sa série d'animations…

Source : http://www.leem.org/article/webserie-un-monde-sans-medicament

Syndrome des jambes sans repos ou douleur neuropathique ?

Le syndrome des jambes sans repos (SJR) est une affection neurologique caractérisée par un besoin irrésistible de bouger les membres inférieurs, survenant au repos, soulagée par le mouvement et renforcée le soir et la nuit.

Les patients présentant un SJR décrivent souvent des sensations bizarres : une étude observationnelle française vient d’être publiée dans la revue anglo-saxonne « Médecine du sommeil » (éditions Elsevier). Les auteurs ont cherché à connaître plus précisément ces sensations, en interrogeant 56 patients pris en charge dans le centre du sommeil de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière (diagnostic confirmé) et 738 membres de l’Association Française des personnes affectées par le Syndrome des Jambes sans Repos (diagnostic suspecté par questionnaire).

Voici les principales sensations (pourcentage > 10% de la population étudiée) décrites par ces 794 patients :

• Décharges électriques = 43%
• Picotements = 30%
• Brûlure = 29%
• Fourmillements = 27%
• Démangeaisons =14%

Fait troublant : les 5 sensations les plus fréquentes sont également caractéristiques des douleurs neuropathiques, elles figurent toutes dans le questionnaire DN4 (questionnaire français de dépistage des douleurs neuropathiques). Qu’en conclure ? Voici mon analyse :

• Le diagnostic de SJR est parfois posé par excès, chez des patients présentant en fait une polyneuropathie douloureuse des membres inférieurs (d’origine diabétique, alcoolique, médicamenteuse, ou encore liée au vieillissement…). Mon activité clinique me le prouve régulièrement. Le mouvement apporte un soulagement par contre-stimulation.
• L’anxiété est probablement un facteur d’entretien du SJR, elle est présente chez plus de la moitié des patients de cette étude. C’est probablement la raison pour laquelle des patients sont soulagés par le clonazépam (RIVOTRIL®), tranquillisant dont la prescription est maintenant limitée à son indication officielle : l’épilepsie (voir article de mon blog).
• Certaines douleurs soi-disant neuropathiques, soulagées par le clonazépam (RIVOTRIL®), sont peut-être en réalité liées à un véritable SJR non diagnostiqué donc non traité de façon spécifique.

Au total, la confusion entre douleur neuropathique et syndrome des jambes sans repos (ou la co-existence des 2 tableaux ?) semble assez fréquente. Dans les 2 cas, des traitements spécifiques existent (ce n’est pas le cas du clonazépam !). Une proportion de patients n’est probablement pas traitée pour le bon syndrome…

Référence : Karroum EG, Golmard JL, Leu-Semenescu S, Arnulf I. Sensations in restless legs syndrome. Sleep Medicine 2012;13:402-8.

Mal de dos : une TCC express ?

Le numéro 3178 du magazine L’EXPRESS affiche une couverture au titre prometteur « Mal de dos, les méthodes qui marchent vraiment ». En ouvrant le magazine en question (ou en consultant le site internet de L’EXPRESS, le lecteur découvre un dossier de 12 pages particulièrement intéressant. Intéressant en quoi ? Parce qu’il propose en quelque sorte une initiation à la TCC (thérapie cognitive et comportementale) du mal de dos, en luttant contre les idées reçues les plus délétères et en proposant des solutions pour mieux faire face à la douleur.

Sur le plan cognitif, les différents articles tentent de dédramatiser le mal de dos, tout en prévenant le lecteur : « on entend même des kinés, des médecins du travail ou des médecins généralistes dispenser de bonne foi les pires conseils ». Voici quels sont les principaux messages :

• Face à la douleur aiguë : « Le repos complet et prolongé est aujourd’hui formellement contre-indiqué. Il provoque en effet une fonte musculaire progressive, sans pour autant atténuer durablement la douleur » ; « Lumbago, sciatique sont des mots qui font peur, alors qu’il s’agit, ni plus ni moins, d’une entorse du dos ».
• Face à la douleur chronique : « Pour y faire face et éviter des répercussions trop importantes sur le quotidien, il faut renoncer à trouver la solution miracle. Admettre qu’il y aura des jours sans. Garder confiance dans ses facultés de récupération. Et aussi s’informer ».

Sur le plan comportemental, l’objectif affiché est le suivant : « apprendre à faire face à la douleur ». Même si les solutions proposées peuvent sembler simplistes, elles sont souvent méconnues des patients, et parfois des soignants :

• Face à la douleur aiguë : « Rester actif, malgré la douleur, pour éviter que le mal ne s’installe » ; « La chirurgie ? Peser les avantages et les risques » ; « Médicaments : avec parcimonie » ; « Le sport ? Vivement recommandé ! ».
• Face à la douleur chronique : « Réapprendre à bouger, limiter la kinésiophobie (la peur de bouger), s’initier à la relaxation et se confronter, progressivement, aux situations redoutées (monter les escaliers, porter des packs d’eau) : telles sont les différentes étapes des TCC… ».

Aborder le sujet complexe du « mal du siècle » n’a rien d’évident : le magazine L’EXPRESS a su proposer à ses lecteurs un dossier complet, conforme aux données récentes de la science, au-delà des clichés et des faux espoirs habituellement proposés par les magazines généralistes. Un numéro qui a naturellement pris sa place dans ma salle d’attente…

Pour en savoir plus : Magazine L’EXPRESS. Dossier « lutter contre le mal de dos ».

Qu'attendent les patients d'une consultation de la douleur chronique ?

La prise en charge du syndrome douloureux chronique est complexe et peut nécessiter de recourir à une structure d'étude et de traitement de la douleur chronique (voir article de mon blog). Les patients y sont adressés par leur médecin traitant.

Mon expérience clinique me prouve chaque jour que les attentes des patients sont souvent différentes de celles de leur médecin ; elles sont par ailleurs très variables d'un patient à l'autre. Or, la prise en compte des attentes des patients, en termes d'objectifs et de moyens, est indispensable pour élaborer un projet thérapeutique personnalisé et consensuel.

Depuis le mois de novembre 2011, j'ai systématiquement consigné les attentes des patients qui venaient me consulter pour la première fois. Je présente ici les résultats qui concernent les 100 premiers patients de cette étude observationnelle (PAPAWAS pour PAinful PAtients WAnt Study) :

Premier constat (en termes d'objectif) : fort logiquement, 2 patients sur 3 attendent tout simplement d'être mieux soulagés, tout en ayant conscience que ce soulagement ne pourra être que partiel. Par contre, 1 patient sur 7 est en attente d'une disparition totale de la douleur : cette situation est d'emblée compliquée pour le soignant, à qui il est demandé de guérir une maladie chronique… Dans d'autres cas, l'attente est purement psychologique (le plus souvent en cas de maladie psychiatrique dont la douleur n'est qu'un des symptômes) ou fonctionnelle (essentiellement des personnes âgées confrontées au handicap). Plus surprenant, 1 patient sur 12 n'exprime aucune attente : "c'est mon médecin qui m'a envoyé, moi je ne serais pas venu(e)…" 

Deuxième constat (en termes de moyen) : 2 patients sur 3 expriment spontanément une attente précise en termes de moyens à utiliser, et se positionnent ainsi clairement en partenaire dans l'élaboration du projet thérapeutique. Point tout aussi crucial : seuls 28% des patients attendent la prescription d'un médicament ! Les attentes non médicamenteuses, rééducatives et psychologiques concernent quant à elle 34% des patients, ce qui confirme la poussée sociétale des approches dites psychocorporelles… Plus d'un patient sur 4 n'a pas d'idée précise sur les moyens à employer et s'en remet au jugement du soignant (attente passive : "c'est vous le médecin, c'est vous qui savez…").

Afin d'obtenir des données plus précises et de définir des facteurs influençant les attentes des patients douloureux chroniques, l'étude PAPAWAS va se poursuivre dans le temps. Ces résultats préliminaires apportent des éléments intéressants : choix des filières de soins (douleur, handicap, psychiatrie, médecine générale), développement des approches psychocorporelles, place limitée des médicaments…