Traitement médicamenteux de la douleur chronique : à boire et à manger…

La prise en charge de la douleur chronique est si complexe qu'elle conduit parfois à utiliser des médicaments à l'efficacité incertaine et/ou non dépourvus de risques. Il s'agit le plus souvent de molécules assez anciennes, qui tentent leur come-back en profitant des insuffisances des nouvelles venues… C'est par exemple le cas du clonazépam (voir article de mon blog) ou de la kétamine (voir article de mon blog) : le premier semble maintenant en voie d'extinction, alors que la deuxième fait l'objet d'un regain d'intérêt, malgré de nombreuses études peu concluantes et un rapport bénéfice –risque manifestement peu favorable (à suivre)…

Parmi les pratiques un peu surprenantes, il faut citer l'ACUPAN® (chlorhydrate de néfopam). Médicament ayant obtenu son autorisation de mise sur le marché (AMM) en 1980, il n'est disponible en France que sous forme d'ampoules injectables, dans l'indication "traitement symptomatique des affections douloureuses aiguës, notamment des douleurs post-opératoires". Pourtant, certains patients présentant un syndrome douloureux chronique se voient prescrire ce médicament avec la consigne de l'avaler… sur la base de l'expression bien connue en médecine : "tout ce qui s'injecte peut se boire", mais sans preuve d'efficacité et d'innocuité.

La commission de la transparence de la Haute Autorité de Santé publie en date du 3 octobre 2012 un nouvel avis concernant l'ACUPAN®. Fait important, elle y rappelle que "le service médical rendu par cette spécialité reste important dans l’indication de l’AMM". Elle précise également 3 notions importantes :

• Concernant le fait de boire des ampoules injectables : "Une utilisation par voie orale a été décrite, elle n’est pas conforme à l’AMM". "Compte tenu de l’usage détourné par voie orale, la commission souhaite que le laboratoire commercialise la forme comprimé qui dispose d’une AMM en France depuis 1980".
• Concernant la douleur chronique : "Cette spécialité est un médicament de première ou de deuxième intention selon l’intensité de la douleur. L’attention est portée sur le risque de pharmacodépendance qui existe avec cette spécialité ; elle ne doit pas être utilisée pour les douleurs chroniques".
• Concernant le choix de la molécule : "Il existe des alternatives thérapeutiques".

A ce jour, une chose est claire : il n'est pas recommandé de faire boire des ampoules d'ACUPAN® au patient douloureux chronique…

Source : Haute Autorité de Santé. Commission de la transparence. ACUPAN, solution injectable. Avis du 3 octobre 2012.

Kétamine : le nouveau RIVOTRIL® à la sauce T2A ?

La complexité de la prise en charge des patients présentant un syndrome douloureux chronique pousse les soignants à toujours plus d’innovation. Dans le meilleur des cas, l’émergence de nouveaux traitements (médicamenteux ou non) s’accompagne d’une recherche clinique de qualité, ce qui permet une généralisation progressive. Dans d’autres cas, les années passent, les habitudes de prescription de développent, sans réelle preuve d’efficacité et/ou de sécurité.

Ce fut le cas du RIVOTRIL®, traitement extrêmement bon marché puisqu’un flacon de 500 gouttes ne coute que 2 euros. Le coût de traitement journalier pour un patient qui consomme 10 gouttes de RIVOTRIL® par jour n’est donc que de 4 centimes d’euros : pas de quoi creuser le trou de la sécurité sociale ! Malheureusement, il aura fallu des décennies pour s’apercevoir d’un rapport bénéfice-risque très défavorable…

N’est-il pas en train de se passer la même chose avec la kétamine ? Cette molécule, utilisée en anesthésie, fait l’objet d’un intérêt croissant du fait d’une action spécifique sur un des nombreux récepteurs (dit NMDA) impliqués dans le contrôle du message douloureux. A ce jour, les revues de la littérature [1,2] s’intéressant à l’usage de la kétamine dans un contexte de douleur chronique posent toutes les mêmes constats :

- efficacité au mieux modérée et de courte durée ;

- nombreux effets secondaires neuropsychologiques ;

- risque addictif ;

- absence de consensus sur la voie d’administration à utiliser (intraveineuse, sous-cutanée, nasale, orale ?) ;

- absence de consensus sur les doses à utiliser ;

- absence de données d’efficacité et de sécurité à long terme.

Pour l’ensemble de ces raisons, l’utilisation de la kétamine ne peut actuellement s’envisager [1,2] que dans le cadre d’un protocole de recherche, en attendant d’avoir des données plus solides. Une étude nationale française est en cours de construction pour ce qui est de la prise en charge des douleurs neuropathiques.

Pour autant, le recours à la kétamine en dehors de tout protocole de recherche semble être en plein essor, notamment pour la fibromyalgie, syndrome douloureux à la physiopathologie encore mal élucidée. Qui plus est, ce type de pratique tend à se développer sans évaluation rigoureuse du contexte psychosocial du patient !

Ne s’agirait-il pas d’un effet pervers de la tarification à l’activité, cette fameuse « T2A », qui fait que les établissements de santé se rémunèrent au nombre de séjours qu’ils réalisent ? La kétamine étant, en France, un produit à usage hospitalier, son utilisation nécessite une hospitalisation. La journée d’hospitalisation de jour étant facturée à hauteur de 424,33€ (GHS R52.1 douleur chronique irréductible, tarif 2011), l’opération peut rapidement rapporter gros (à l’établissement) et donc coûter cher (à la collectivité). Plus de kétamine, plus de séjours pour le service, plus de recettes pour l’établissement : mais quel bénéfice pour le patient ?

1. Belle RF. Ketamine for chronic non-cancer pain. Pain 2009;141:210-4.

2. Quibell R, Prommer EE, Mihalyo M, Twycross R, Wilcock A. Ketamine*. Journal of Pain and Symptom Management 2011;41:640-9.