Les 4 piliers d’une consultation de la douleur chronique

Chaque département français dispose d’au moins une consultation d’étude et de traitement de la douleur chronique, dont la mission est de contribuer, aux côtés des soignants de première ligne, à la prise en charge des patients présentant un syndrome douloureux chronique. Le fonctionnement de ce type de structure est décrit dans une instruction du ministère chargé de la santé (voir article de mon blog) : la prise en charge globale du patient y est assurée par une équipe pluri-professionnelle, composée au minimum d’un médecin, d’une infirmière, d’un psychologue et d’une secrétaire.

L’annexe 5 de l’instruction de 2011 liste un certain nombre de « technicités » qui peuvent être mises en œuvre au sein des consultation d’étude et de traitement de la douleur chronique, sans cependant se positionner sur les technicités « obligatoires ». A mon sens (et la suite de cet article n’engage que moi), les professionnels doivent pouvoir déployer au minimum :

1. Une expertise en termes de prise en charge médicamenteuse de la douleur chronique, notamment pour ce qui est des douleurs neuropathiques ;
2. Une éducation thérapeutique à la neurostimulation transcutanée (qui n’est à ce jour prise en charge par l’assurance maladie que sur prescription et suivi d’une consultation de la douleur chronique) et un suivi de la stimulation médullaire (éventuellement en lien avec un centre implanteur, voir article de mon blog);
3. Une des approches suivantes : relaxation, sophrologie, hypnose ; l’apprentissage de ces approches permet au patient de recourir par lui-même à un moyen de gestion non médicamenteux de la douleur ;
4. Une approche cognitive et comportementale structurée, destinée à améliorer les capacités à faire face à la douleur chronique (voir article de mon blog), donc le sentiment d’auto-efficacité du patient.

Il est bien évident que ces 4 piliers n’ont pas forcément d’intérêt chez tous les patients, mais leur recours doit pouvoir être proposé, notamment pour répondre à chaque situation individuelle et aux évolutions sociétales en termes d’attentes des patients (voir article de mon blog). Ces stratégies thérapeutiques peuvent s’envisager en individuel et/ou en groupe, selon la situation, dans une optique d’autonomisation progressive. Elles méritent par ailleurs de faire l’objet de démarches d’évaluation des pratiques professionnelles (voir article de mon blog), pour une amélioration continue du service rendu.

D’autres « technicités » peuvent évidemment s’avérer nécessaire : cependant, à mon sens, ces 4 piliers permettent de répondre aux besoins d’une grande majorité des patients adressés à une consultation d’étude et de traitement de la douleur chronique. Dans l’optique d’une égalité des chances face à la douleur chronique, une harmonisation des pratiques au niveau national, basée sur le déploiement systématique de ces 4 piliers fondateurs, représente une priorité…

Référence : Instruction N°DGOS/PF2/2011/188 du 19 mai 2011 relative à l'identification et au cahier des charges 2011 des structures d'étude et de traitement de la douleur chronique.

Plan douleur : quel programme pour la saison 4 ?

Depuis 1998, 3 plans pilotés par l’actuelle Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) ont été consacrés à l’amélioration de la prise en charge de la douleur. Le 3e plan s’est achevé en 2010 : l’évaluation menée par le Haut Conseil de la Santé Publique avait pointé l’intérêt d’un nouveau plan. D’un point de vue pratique, il s’agira d’un « programme d’actions » basé sur 4 axes : articulation ville-hôpital, santé mentale, formation et recherche. Prévu initialement pour la fin du mois de mars 2012, la présentation de ce programme se fait attendre…

Voici 2 mesures phares qui me semblent prioritaires pour cette saison 4 :

1. Création d’un organisme de développement professionnel continu (DPC) national et spécifique à la prise en charge de la douleur (voir article de mon blog). Cet organisme de DPC devrait posséder une autonomie financière et ainsi faire ses choix de façon indépendante. Il pourrait ainsi proposer des programmes de DPC couvrant les champs de la douleur aiguë, du syndrome douloureux chronique et des douleurs provoquées par les soins. La mise en place d’un programme « santé mentale » me semble être une priorité (voir article de mon blog). Afin d’éviter le développement anarchique d’organismes de DPC douleur un peu partout sur le territoire français, l’implication forte d’une société savante et des pouvoirs publics me semble indispensable. La Haute Autorité de Santé est dans ce cadre un partenaire incontournable.
2. Mise en place d’un programme de recherche multicentrique sur les approches psychocorporelles. La recherche clinique française s’intéresse essentiellement au développement de nouvelles molécules à visée antalgique, négligeant à mon sens l’immense champ des thérapies cognitives, comportementales et à médiation corporelle (voir article de mon blog). De ce fait, les études cliniques sont le plus souvent monocentriques et non contrôlées. Conséquence directe : un niveau de preuve d’efficacité restant faible malgré l’investissement (important mais non coordonné) de nombreuses équipes. Une recherche clinique multicentrique de qualité permettrait de démontrer aux pouvoirs publics français l’intérêt des thérapies cognitives et comportementales (TCC), de la relaxation ou encore de l’hypnose dans la prise en charge de la douleur chronique. Etape suivante : la prise en charge de ce type d’approches par l’assurance maladie (voir article de mon blog)…

Ces 2 mesures feront-elles partie du prochain programme d’action pour la prise en charge de la douleur ? Réponse d’ici peu…

Quelle place pour la douleur chronique dans le DPC ?

Formation médicale continue (FMC), évaluation des pratiques professionnelles (EPP), crédits à valider : toutes ces notions disparaissent en 2012 au profit du développement professionnel continu (DPC). Certains diront qu'il s'agit d'un nouveau "machin" qui ne sera jamais mis en application, comme les dispositifs précédents (les médecins devaient valider des crédits de FMC / EPP chaque année, mais l'organisation visant à valider cette obligation n'a jamais été mise en place…). Pourtant, les textes mettant en place le DPC, introduit par la loi Hôpital-Patients-Santé-Territoire (HPST), sont progressivement publiés… Une chose semble maintenant acquise : le DPC va se mettre en place à court terme, mais de quelle façon ?

Selon l'article L4133-1 du Code de la Santé Publique, le DPC "a pour objectifs l'évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé".

Les acquis :

• Le DPC ne concerne pas que les professions médicales mais l'ensemble des professionnels de santé : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes.
• Chaque professionnel devra individuellement satisfaire à son obligation de DPC en participant, au cours de chaque année civile, à un programme de DPC collectif annuel ou pluriannuel.
• Chaque programme devra : être conforme à une orientation nationale ou à une orientation régionale de DPC ; comporter une des méthodes et des modalités validées par la Haute Autorité de Santé (HAS) ; être mis en œuvre par un organisme de DPC (ODPC) enregistré.
• Ces dispositions sont applicables dès l'année 2012.

Les inconnues :

• Quel sera le cahier des charges des ODPC, qui seront-ils et quelle sera leur articulation avec l'existant, notamment avec les démarches d'EPP ? Les facultés de médecine et les établissements de santé pourront-ils être organisme de DPC ?
• Quelles seront les orientations nationales (décidées par le ministre) et régionales (définies par les ARS) et sur quelles bases seront-elles définies ?
• Quelles seront les "méthodes et modalités validées par la HAS" (rien de très précis à ce jour sur le site www.has-sante.fr) ?

Concernant la prise en charge de la douleur, les questions restent nombreuses :

• La douleur (notamment chronique) fera-t-elle partie des orientations nationales ? Si oui, de façon durable ? La douleur étant la première préoccupation des patients porteurs de maladies chroniques, les associations de patients seront-elles consultées ?
• Existera-t-il un organisme de DPC "douleur" ? Si oui, sera-t-il financé par le futur programme d'action douleur* ? Sera-t-il porté par une société savante, avec une politique nationale pluriannuelle (ce qui semble souhaitable) ou verrons-nous sortir de terre de multiples organismes non coordonnés ?
• Ne faudrait-il pas créer un ODPC spécifiquement "douleur chronique", dans la mesure où il s'agit d'une véritable maladie touchant 1 français sur 5 ?
• Les Comités de Lutte contre la Douleur (CLUD) des établissements de santé, voire les inter-CLUD, ont-ils vocation à devenir des ODPC territoriaux ?

La suite au prochain épisode…

* Site du ministère en charge de la santé, page " La prise en charge de la douleur par les professionnels de santé" : La publication du futur programme d’actions sur la prise en charge de la douleur est prévue pour fin mars 2012. Deux mois plus tard, toujours pas de nouvelles…

Références
Décret n°2011-2113 du 30 décembre 2011 relatif à l’organisme gestionnaire du développement professionnel continu
Décret n°2011-2116 du 30 décembre 2011 relatif au développement professionnel continu des médecins
Décret n°2012-26 du 9 janvier 2012 relatif à la commission scientifique indépendante des médecins

Douleur en santé mentale : rattrapons le retard !

La douleur est fréquente chez les patients pris en charge par les professionnels de la santé mentale. Pour autant, l'évaluation de la plainte douloureuse et sa prise en charge restent insuffisantes en milieu psychiatrique [1], où l'existence d'un comité de lutte contre la douleur (CLUD) reste peu fréquente. Autre exemple concret : la traçabilité de l'évaluation de la douleur est intégrée aux indicateurs pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS) qui doivent être suivis par tous les hôpitaux ayant une activité de médecine, de chirurgie, d'obstétrique, de soins de suite et d'hospitalisation à domicile. Ces indicateurs font l'objet d'une communication au grand public et sont un levier important en termes d'amélioration des pratiques. Malheureusement, la douleur n'a pas été retenue comme IPAQSS en secteur psychiatrique, ce qui peut accroitre le fossé entre les soins dits somatiques et la santé mentale…

Beaucoup de progrès restent donc à accomplir, de nombreux professionnels de santé s'y emploient d'ores et déjà, avec l'appui des pouvoirs publics, d'associations, d'instituts et de fondations :

• Le futur programme d'action douleur du ministère en charge de la santé (toujours en attente) doit consacrer un axe entier à la douleur en santé mentale.

• L'Association Nationale pour la Promotion des Soins Somatiques en Santé Mentale (ANPSSSM) met en œuvre des actions de formation et des partages d'expériences entre professionnels. Elle est à l'origine d'un documentaire de 26 minutes "Le corps en tête", distribué par ADVITA Production et réalisé grâce au soutien de la Fondation APICIL et de la Fondation de France.

• L'institut UPSA de la Douleur (IUD) publie depuis l'année 2007 une lettre "douleur & santé mentale" : 5 numéros ont déjà été publiés [2-6], le dernier abordant la manière de mettre en place un CLUD en milieu psychiatrique.

La roue de DEMING a donc déjà commencé son chemin : il reste à espérer que les tours de roue se succèderont, pour que les patients atteints de pathologies mentales, éternels oubliés du système de santé, puissent bénéficier d'une prise en charge de la douleur de qualité…

Références

1. Serra E, Saravane D, De Beauchamp I, Pascal JC, Peretti CS, Bocard E. La douleur en santé mentale : première enquête nationale auprès des PH chefs de service de psychiatrie générale et de pharmacie. Douleur et Analgésie 2007.

2. Institut UPSA de la Douleur. Réflexion sur la prise en charge de la douleur en santé mentale.

3. Institut UPSA de la Douleur. Quel intérêt porter à la douleur en Santé Mentale ?

4. Institut UPSA de la Douleur. Douleur et Santé mentale : l’évaluation de la douleur en santé mentale.

5. Institut UPSA de la Douleur. Maniement des antalgiques en santé mentale.

6. Institut UPSA de la Douleur. Mise en place d’un CLUD en milieu psychiatrique : mode d’emploi.

Besoin d'information sur la douleur ? Vite, mon IPhone !

Guide pratique, aide-mémoire, cahier de protocoles, pense-bête : les établissements de santé développent, chacun de leur côté, leurs propres outils pour aider chaque professionnel de santé à prendre en charge la douleur des patients hospitalisés. Ces documents sont le plus souvent élaborés par les Comités de LUtte contre la Douleur (CLUD), qui travaillent, pour la plupart, chacun de leur côté…

L'équation est donc la suivante : nombre de documents élaborés x nombre de CLUD = une base de donnée difficile à quantifier, probablement énorme mais très peu partagée… Pourquoi cela ? La majorité des documents est située dans des classeurs papiers, dans les poches des blouses ou au fin fond de logiciels de gestion documentaire (avec codes d'accès) : très peu sortent de leur lieu de fabrication !

A l'heure des nouvelles technologies de l'information et de la communication, l'initiative conjointe de l'institut UPSA de la Douleur et du CLUD de l'Assistance Publique – Hôpitaux de Paris mérite d'être saluée :

D'un partenariat efficace est née une application très complète, balayant tous les champs de la prise en charge de la douleur et offrant des solutions pratiques à tous les professionnels de santé. Développée pour le système d'exploitation IOS d'Apple, cette application est utilisable sur un mobile IPhone ou une tablette IPad.

Les utilisateurs du système d'exploitation Android (dont je suis) devront encore attendre, changer de matériel ou emprunter celui de leurs collègues…

Douleur et évaluation des pratiques professionnelles

Les professionnels de santé doivent évaluer leurs pratiques pour les améliorer de façon continue : c'est une obligation à la fois individuelle (développement professionnel continu) et collective (certification des établissements de santé par la Haute Autorité de Santé).

L'Institut UPSA de la Douleur a publié au cours du 4e trimestre 2011 un ouvrage intitulé "Douleur et évaluation des pratiques professionnelles" :

A ce jour, il s'agit du seul ouvrage pluri-professionnel consacré à la prise en charge de la douleur : il apporte des exemples concrets pour aider les soignants, les établissements de santé, les comités de lutte contre la douleur et les structures d'étude et de traitement de la douleur chronique à mettre en œuvre des démarches d'amélioration de leurs pratiques, au bénéfice direct des patients.

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Cet ouvrage est entièrement et gratuitement consultable sur internet et fait déjà l'objet de commentaires en revues spécialisées :

DH Magazine - le décideur hospitalier - Janvier/Février 2012

Urgence Pratique - la revue des acteurs de l'urgence - Janvier 2012