Toutes les douleurs chroniques sont-elles bonnes à stimuler ?

La neurostimulation transcutanée (NSTC, ou TENS en anglais) est une méthode non médicamenteuse qui peut être utilisée pour soulager la douleur chronique. En France, la NSTC est prise en charge par l’assurance maladie depuis l’an 2000, dans le cadre de douleurs neuropathiques (douleurs étant la conséquence directe d’une lésion ou d’une maladie du système somato-sensoriel). Il faut pour cela que le patient bénéficie d’une éducation thérapeutique au sein d’une structure d’étude et de traitement de la douleur chronique (voir article de mon blog), avec une période de location de 6 mois avant d’envisager l’achat du neurostimulateur [1].

La Haute Autorité de Santé a publié en septembre 2009 une « évaluation des appareils de neurostimulation électrique transcutanée ». Ce document de 38 pages [2] propose notamment de permettre la prescription à tout médecin ayant validé un Diplôme Universitaire de prise en charge de la douleur, et d’élargir l’indication de la NSTC à toutes les douleurs chroniques, y compris non neuropathiques. A ce jour, cet avis n’a pas été suivi d’effet puisque l’assurance maladie n’a pas modifié son attitude. Pour quelle raison ? Certainement du fait du coût potentiel d’un tel élargissement des indications, mais aussi à cause du manque de preuve d’efficacité…

Entre septembre 2006 et juin 2008, 21 centres français d’étude et de traitement de la douleur ont participé à une large étude récemment publiée [3], cherchant à évaluer l’efficacité de la NSTC dans la lombalgie chronique. Au total 236 patients ont bénéficié d’une NSTC soit réelle (stimulation continue à haute fréquence avec burst de basse fréquence) soit factice, à raison de 4 séances quotidiennes d’une heure. Seul résultat positif, la vraie NSTC permettait une diminution statistiquement significative de la douleur après 3 mois de traitement. Par contre, aucune différence n’était notée entre les 2 groupes en termes de répercussion fonctionnelle (critère principal de cette étude) ou de qualité de vie. Les auteurs concluent leur article de la façon suivante : « les résultats de cette étude ne permettent pas d’envisager l’utilisation de la NSTC chez les patients lombalgiques chroniques ».

En partie financée par les pouvoirs publics (Direction Générale de la Santé), cette étude ne va manifestement pas dans le sens des préconisations de la Haute Autorité de Santé. Mais à bien y regarder :
- les patients recrutés présentaient majoritairement (59%) une irradiation douloureuse dans un membre inférieur, ce qui va dans le sens d’une population hétérogène, mélangeant des douleurs lombaires et des douleurs radiculaires neuropathiques.
- le mode de stimulation utilisé (haute fréquence, dite « gate-control ») est plus spécifique de la douleur neuropathique ; quels auraient été les résultats avec une stimulation à basse fréquence ?
- Les capacités fonctionnelles du patient ont été choisies comme principal critère d’évaluation de l’efficacité de la NSTC. Or, il est bien évident que ces capacités ne dépendent pas uniquement du soulagement de la douleur, mais aussi de facteurs cognitifs et comportementaux, comme le catastrophisme ou la kinésiophobie (voir article de mon blog).
- cette étude va manifestement dans le sens d’une diminution de l’intensité douloureuse chez les patients présentant des douleurs neuropathiques radiculaires (soulagement supérieur chez cette catégorie de patients) : elle tend donc à confirmer la position actuelle de l’assurance maladie.

Références
[1] Journal officiel du 14 septembre 2000. Arrêté du 24 août 2000 modifiant le titre Ier du tarif interministériel des prestations sanitaires et relatif aux appareils de neurostimulation électrique transcutanée pour le traitement des douleurs rebelles.
[2] Haute Autorité de Santé. Evaluation des appareils de neurostimulation électrique transcutanée (TENS). Réévaluation en vue du renouvellement de la prise en charge par l’assurance maladie. Septembre 2009.
[3] Buchmuller A, Navez M, Milletre-Bernardin M, Pouplin S, Presles E, Lantéri-Minet M, Tardy B, Laurent B, Camdessanché JP, on behalf of the Lombotens Trial Group. Value of TENS for relief of chronic low back pain with or without radicular pain. Eur J Pain 2012;16:656-65.

rTMS et fibromyalgie : pas d’altération des fonctions cognitives

Dans un précédent post de ce blog, j’ai évoqué les résultats d’une étude française [1] sur l’efficacité de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) chez les patients porteurs d’un syndrome fibromyalgique. Un effet antalgique à court terme (1 mois) a pu être démontré chez certains patients. Mais quel est le profil des patients répondeurs ? Quels effets à long terme ? Ces questions encore posées, la recherche clinique pourra peut-être y répondre prochainement…

Mais pourquoi s’intéresser à la rTMS ? Avant tout parce que les solutions thérapeutiques utilisées en pratique courante pour soulager les douleurs de la fibromyalgie sont limitées, d’efficacité souvent modérée et très variables d’un individu à l’autre… Autre argument : les traitements médicamenteux sont rarement efficaces alors qu’ils sont très souvent à l’origine d’effets secondaires (voir article de mon blog). La rTMS semble avoir un meilleur profil de tolérance, comme le prouvent les nombreuses études réalisées dans le contexte des pathologies psychiatriques ; elle semble notamment ne pas engendrer d’altération des fonctions cognitives, problème fréquemment rencontré avec les médicaments ayant une action sur le système nerveux central (antalgiques, antidépresseurs, antiépileptiques).

A ce jour aucune étude n’avait encore permis de s’assurer de cette bonne tolérance chez des patients porteurs d’un syndrome douloureux chronique. C’est maintenant chose faite, les auteurs de l’étude citée plus haut [1] viennent de publier des résultats supplémentaires [2] dans une revue de recherche en psychiatrie. La conclusion est claire : il n’existe aucune altération cognitive après 11 séances de rTMS, aussi bien dans le groupe traité que dans le groupe placebo. Qui plus est, une légère amélioration de quelques paramètres a pu être observée dans le groupe traité par rapport au groupe placebo.

Ces résultats viennent renforcer l’idée du bon profil de tolérance de la rTMS chez des patients porteurs de douleurs chroniques. Reste maintenant à mieux cibler les patients potentiellement répondeurs : à suivre...

Références

1. Mhalla A, Baudic S, Ciampi de Andrade D, Gautron M, Perrot S, Jacobson Teixeira M, Attal N, Bouhassira D. Long-term maintenance of the analgesic effects of transcranial magnetic stimulation in fibromyalgia. Pain 2011;152:1478-85.
2. Baudic S, Attal N, Mhalla A, Ciampi de Andrade D, Perrot S, Bouhassira D. Journal of Psychiatric Research 2012, http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychires.2012.09.003

Des pistes pour diminuer la fréquence des douleurs chroniques après un geste chirurgical

De plus en plus d’études scientifiques viennent le confirmer : une des complications possibles de tout geste chirurgical est le développement de douleurs chroniques, notamment neuropathiques. Il s’agit d’une situation qualifiable d’aléa thérapeutique (dommage corporel, conséquence d'un acte médical, sans qu'il soit accompagné d'une faute, d'une erreur ou encore d'une maladresse).

Les douleurs neuropathiques post-chirurgicales étant particulièrement difficiles à prendre en charge, serait-il possible d’empêcher leur apparition ? Puisqu’il n’est pas possible de les guérir, pouvons-nous les prévenir, ou tout au moins en diminuer la fréquence ?

Pour tenter de répondre à cette question importante, la revue « Surgical Clinics of North America » publie un article consacré aux douleurs chroniques après une amputation ou une thoracotomie. Sans apporter de réponse définitive, plusieurs pistes se dégagent :

1. Le soulagement de la douleur doit être maximal avant, pendant et après le geste chirurgical. Même si des données contradictoires sont publiées, la fréquence des douleurs chroniques postopératoires diminue de façon significative en cas de bon contrôle péri-opératoire de la douleur.
2. Le type de traitement antalgique importe peu, seul le soulagement compte. Médicaments par voie orale ou intraveineuse, analgésie péridurale ou locorégionale : aucune technique n’est réellement meilleure, pour peu qu’elle soit bien utilisée. Par contre, c’est une évidence, la combinaison de ces techniques (appelée analgésie multimodale) contribue à un soulagement de meilleure qualité, donc à une diminution du risque de développer des douleurs chroniques.
3. Le traitement antalgique postopératoire devrait durer plus longtemps. Par exemple, augmenter la durée de l’analgésie locorégionale pourrait influencer (dans le bon sens) la réorganisation du système nerveux (plasticité neuronale) après amputation.
4. L’anxiété et/ou la dépression sont des facteurs de risque à évaluer avant même la chirurgie. Ils augmentent clairement le risque de douleur chronique : une prise en charge réellement multimodale ne peut donc s’envisager sans intégrer des aspects psychosociaux.
5. Le système nerveux mérite le respect. Moins d’agression des nerfs = probablement mois de douleurs neuropathiques. Cette hypothèse tend à se confirmer avec le développement de chirurgies moins invasives (microchirurgie, arthroscopie, cœlioscopie…).

En pratique, compte-tenu des données scientifiques disponibles et d’une obligation de moyens, les auteurs de cet article ne peuvent qu’encourager à « mettre le paquet » pour soulager la douleur péri-opératoire, en élargissant le champ de vision des soignants, notamment sur le plan psychosocial. La gestion du risque (de développer une douleur chronique après un geste chirurgical) est à ce prix…

Référence : Buchheit T, Pyati S. Prevention of Chronic Pain After Surgical Nerve Injury: Amputation and Thoracotomy. Surg Clin N Am 2012;92:393-407.

500€ pour prendre en charge la douleur chronique : remboursé, pas remboursé ?

Dans un précédent article de mon blog, je me suis positionné pour le remboursement, dans certaines conditions, des approches psychocorporelles de la douleur chronique. Afin d'illustrer cette proposition, voici un billet de 500€ :

Face à un syndrome douloureux chronique, ce billet de 500€ peut être dépensé de plusieurs façons. Le tableau ci-dessous compare 6 stratégies thérapeutiques, certaines efficaces à court terme, d'autres à long terme : 3 sont remboursées par l'assurance maladie, les 3 autres ne le sont pas. Toutes ces approches bénéficient d'un niveau de preuve d'efficacité, certes plus ou moins important selon les cas, mais bien réel. Cherchez l'erreur (ou plutôt les erreurs)…

Pour en savoir plus

Tarif 2011 GHS R52.1 douleur chronique irréductible

Tarifs de la prégabaline (LYRICA®)

Tarifs de remboursement de la neurostimulation transcutanée

Les 4 piliers d’une consultation de la douleur chronique

Chaque département français dispose d’au moins une consultation d’étude et de traitement de la douleur chronique, dont la mission est de contribuer, aux côtés des soignants de première ligne, à la prise en charge des patients présentant un syndrome douloureux chronique. Le fonctionnement de ce type de structure est décrit dans une instruction du ministère chargé de la santé (voir article de mon blog) : la prise en charge globale du patient y est assurée par une équipe pluri-professionnelle, composée au minimum d’un médecin, d’une infirmière, d’un psychologue et d’une secrétaire.

L’annexe 5 de l’instruction de 2011 liste un certain nombre de « technicités » qui peuvent être mises en œuvre au sein des consultation d’étude et de traitement de la douleur chronique, sans cependant se positionner sur les technicités « obligatoires ». A mon sens (et la suite de cet article n’engage que moi), les professionnels doivent pouvoir déployer au minimum :

1. Une expertise en termes de prise en charge médicamenteuse de la douleur chronique, notamment pour ce qui est des douleurs neuropathiques ;
2. Une éducation thérapeutique à la neurostimulation transcutanée (qui n’est à ce jour prise en charge par l’assurance maladie que sur prescription et suivi d’une consultation de la douleur chronique) et un suivi de la stimulation médullaire (éventuellement en lien avec un centre implanteur, voir article de mon blog);
3. Une des approches suivantes : relaxation, sophrologie, hypnose ; l’apprentissage de ces approches permet au patient de recourir par lui-même à un moyen de gestion non médicamenteux de la douleur ;
4. Une approche cognitive et comportementale structurée, destinée à améliorer les capacités à faire face à la douleur chronique (voir article de mon blog), donc le sentiment d’auto-efficacité du patient.

Il est bien évident que ces 4 piliers n’ont pas forcément d’intérêt chez tous les patients, mais leur recours doit pouvoir être proposé, notamment pour répondre à chaque situation individuelle et aux évolutions sociétales en termes d’attentes des patients (voir article de mon blog). Ces stratégies thérapeutiques peuvent s’envisager en individuel et/ou en groupe, selon la situation, dans une optique d’autonomisation progressive. Elles méritent par ailleurs de faire l’objet de démarches d’évaluation des pratiques professionnelles (voir article de mon blog), pour une amélioration continue du service rendu.

D’autres « technicités » peuvent évidemment s’avérer nécessaire : cependant, à mon sens, ces 4 piliers permettent de répondre aux besoins d’une grande majorité des patients adressés à une consultation d’étude et de traitement de la douleur chronique. Dans l’optique d’une égalité des chances face à la douleur chronique, une harmonisation des pratiques au niveau national, basée sur le déploiement systématique de ces 4 piliers fondateurs, représente une priorité…

Référence : Instruction N°DGOS/PF2/2011/188 du 19 mai 2011 relative à l'identification et au cahier des charges 2011 des structures d'étude et de traitement de la douleur chronique.

Soulager la douleur neuropathique : au-delà des frontières entre le public et le privé…

Les douleurs neuropathiques sont la conséquence directe d’une lésion ou d’une maladie du système nerveux. Une de leurs caractéristiques est d’être permanentes, présentes de jour comme de nuit, 365 jours par an, une douleur permanente, même d’intensité faible, étant classiquement plus difficile à supporter qu’une douleur intense mais brève.

La prise en charge des douleurs neuropathiques s’appuie classiquement sur 3 piliers : les médicaments, les approches psychocorporelles et les techniques de stimulation du système nerveux. Ces 3 piliers sont souvent nécessaires à la prise en charge globale des patients. Problème : l’organisation des soins ne permet pas toujours de les proposer en même temps, y compris au sein des structures d’étude et de traitement de la douleur chronique, qui ne disposent pas toujours de l’ensemble des compétences nécessaires en leur sein.

D’où l’intérêt de développer des partenariats. La revue Douleurs (Elsevier-Masson) publie un article [1] qui témoigne parfaitement de l’intérêt de décloisonner la prise en charge des patients, en mettant en place une filière de soin adaptée aux besoins de la population (et non pas aux habitudes des professionnels…). L’exemple présenté est celui de la stimulation médullaire, technique de stimulation du système nerveux implantée. En l’absence d’implanteur au sein de 3 structures d’étude et de traitement de la douleur chronique des hôpitaux publics, les patients sont opérés en clinique privée par un neurochirurgien expérimenté, le suivi étant réalisé conjointement avec le médecin traitant libéral.

Les auteurs de cet article peuvent présenter des résultats flatteurs : chez les 141 patients implantés entre 2004 et 2010, l’efficacité de la stimulation médullaire est supérieure aux données de la littérature scientifique (8 patients sur 10 soulagés de plus de 50% sur le long terme) pour un taux de complications comparable (1 patient sur 3, complications le plus souvent mineures et réversibles). Cela témoigne à la fois d’une bonne sélection des patients et de pratiques sécurisées. Autre point important, le parcours de soins est nettement simplifié : délais de prise en charge raccourcis du fait d’une réactivité accrue, pas d’examens radiologiques redondants, contacts téléphoniques directs et fréquents entre les professionnels…

Les patients présentant un syndrome douloureux neuropathique chronique ont tout à gagner au développement de ce type de filières (public-privé), plus fluides et organisées sans arrière pensée de concurrence entre établissements de santé…

Référence

1. Bougeard R, Baude C, Peronnet D, Rambaud L. Traitement des douleurs neuropathiques chroniques par neurostimulation médullaire : expérience d’une collaboration public-privé. Douleurs 2012;13:74-9.

Stimulation magnétique transcranienne : un nouvel espoir face à la fibromyalgie ?

La stimulation magnétique transcranienne (TMS) consiste à appliquer une impulsion magnétique sur l'encéphale à travers le crâne. Appliquée de manière répétitive (rTMS), cette technique non invasive possède un bon potentiel sur le plan thérapeutique : elle pourrait répondre aux attentes de prise en charge non médicamenteuse de bon nombre de patients.

Parmi les cibles potentielles : la douleur chronique. La recherche clinique commence à démontrer des résultats prometteurs dans différentes situations cliniques :

Et si cela pouvait marcher dans la fibromyalgie (dont la journée mondiale a lieu aujourd'hui) ? Des chercheurs français ont publié en juillet 2011 dans la revue Pain (Elsevier) les résultats d'une étude menée auprès de 40 patientes présentant une fibromyalgie, rapidement médiatisée :

Réparties en 2 groupes, ces patientes bénéficiaient d'une rTMS (machine MagPROX100, Magventure Tonika Elektronic; Farum, Danemark) soit réelle, soit factice. Les séances étaient quotidiennes pendant 5 jours (semaine 0), puis étaient réalisées lors des semaines 1, 2, 3, 5, 7, 9, 13,17 et 21.

Quatre semaines après la fin de ce programme, la rTMS permettait une diminution de l'intensité douloureuse d'1 point sur une échelle numérique : environ 5,2/10 en moyenne dans le groupe rTMS contre environ 6,2/10 dans le groupe placebo (chiffres imprécis car non fournis dans le texte de l'article et déduits de la courbe présentée, dont l'échelle est peu précise). En termes de qualité de vie, la rTMS améliorait d'environ 25% les capacités physiques.

Sur un plan purement statistique, ces résultats sont significatifs, mais qu'en est-il dans la vraie vie ? Difficile à dire à ce jour : les patientes présentant un état dépressif majeur, un trouble de la personnalité majeur ou des antécédents addictifs (autant dire les situations les plus complexes et/ou les patientes les plus douloureuses) ont été exclues de cette étude. Par ailleurs, aucune mesure n'a été effectuée au-delà d'un mois après l'arrêt du traitement : quelle serait l'évolution dans la durée ?

D'autres études sont en cours de réalisation, notamment sur le territoire français, pour compléter ces premiers résultats. En l'état actuel, la prise en charge de la fibromyalgie par rTMS n'est probablement pas aussi révolutionnaire qu'un reportage télévisé le laisserait penser, elle apporte tout au mieux un soulagement modeste à l'échelle d'un groupe de 20 patientes. Par contre, elle ouvre des perspectives non médicamenteuses aux patients répondeurs : reste à connaître leur profil…

Référence : Mhalla A, Baudic S, Ciampi de Andrade D, Gautron M, Perrot S, Jacobson Teixeira M, Attal N, Bouhassira D. Long-term maintenance of the analgesic effects of transcranial magnetic stimulation in fibromyalgia. Pain 2011;152:1478-85.

Stimulation médullaire : soulager le dos en plus de la jambe ?

Après cure chirurgicale d'une hernie discale, certains patients développent un syndrome douloureux chronique que les anglo-saxons nomment "failed back surgery syndrome" (FBSS), ce qui peut se traduire par "syndrome de l'échec de la chirurgie rachidienne". Cette locution regroupe des situations différentes : lombalgies mécaniques, sciatalgie neuropathique, ou, le plus souvent, association des deux.

La stimulation médullaire a démontré son efficacité dans la prise en charge de la sciatalgie neuropathique post-chirurgicale : la plus grande étude réalisée démontre un soulagement de la moitié de la douleur chez la moitié des patients opérés. Mais une fois la sciatalgie neuropathique en partie soulagée, qu'en est-il de la lombalgie ?

Pouvoir soulager la lombalgie, en plus de la sciatalgie, en cas de FBSS constitue un challenge important : la stimulation médullaire ne pourrait-elle pas rendre ce double service ? L'équipe du CHU de Poitiers fait partie de ceux qui tentent d'en amener la preuve…

Le développement de nouvelles électrodes (plus larges, avec plus de plots) permet d'envisager une stimulation corporellement plus étendue.

Leur article, publié récemment dans la revue internationale de neurochirurgie, donne des résultats prometteurs, puisque 9 des 11 patients implantés avec une électrode "tripolaire" (Specify 5-6-5, Medtronic) ont témoigné d'un territoire de stimulation couvrant à la fois le dos et le membre inférieur douloureux. Six mois après l'implantation, l'intensité douloureuse moyenne était de 0,5/10 au niveau du membre inférieur et de 1,5/10 au niveau lombaire, contre respectivement 7,6/10 et 7,8/10 avant l'implantation.

Ces résultats sont troublants : ils tendent en effet à démontrer qu'une stimulation du système nerveux au niveau médullaire pourrait à la fois soulager des douleurs neuropathiques (sciatalgie) et des douleurs nociceptives (à forte composante musculaire)… Voilà une perspective qui risque de faire couler beaucoup d'encre et de générer beaucoup d'espoir, compte-tenu de la fréquence de la lombalgie chronique ! A suivre…

Référence : Rigoard P, Delmotte A, D'Houtaud S, Misbert L, Diallo B, Roy-Moreau A, Durand S, Royoux S, Giot JP, Bataille B. Back pain: a real target for spinal cord stimulation? Neurosurgery 2012;70:574-84.

Information complémentaire : l'émission Allo Docteurs (France 5) du 10 avril 2012, sur le thème "Après la chirurgie : quelles douleurs ?", comprend 2 reportages sur la stimulation médullaire tournés au CHU de Poitiers.