Le curcuma pourrait prévenir le développement de douleurs neuropathiques

Le curcuma, plante herbacée rhizomateuse, est consommée comme épice une fois le rhizome séché et réduit en poudre. Sous cette forme, le curcuma possède des propriétés naturelles anti-inflammatoires, voire anticancéreuses.

Au cours d’une étude réalisée chez le rat, des chercheurs coréens pourraient bien avoir découvert une nouvelle propriété intéressante. Ils ont utilisé un modèle animal de douleur neuropathique : la ligature du nerf sciatique. Au total, 30 rats ont été répartis en 3 groupes : placebo (pas de ligature ni curcuma), ligature seule et ligature + ingestion quotidienne de curcuma (50mg/kg/jour 1 jours avant et 7 jours après la ligature).

Les rats dont le nerf sciatique été ligaturé ont développé une allodynie mécanique, quantifiée par des tests neurologiques standardisés (filaments de von Frey). Sept jours après la ligature, aucune allodynie n’était constatée dans le groupe ayant ingéré du curcuma (mêmes résultats que dans le groupe placebo).

La conclusion des auteurs de cette étude est la suivante : le curcuma pourrait prévenir le développement des douleurs neuropathiques s’il est utilisé de façon précoce. Bien entendu, les résultats obtenus chez l’animal ne présument en rien des effets potentiels chez l’homme : tout reste encore à démontrer. Le curcuma sera-t-il un jour au menu des patients diabétiques, en cas de zona ou au décours d’une intervention chirurgicale (situations à risque de développement de douleurs neuropathiques périphériques) ?

Référence
Jeon Y, Kim CE, Jung D, Kwak K, Park S, Lim D, Kim S, Baek W. Curcumin could prevent the development of chronic neuropathic pain in rats with peripheral nerve injury. Current Therapeutic Research 2013;74:1-4.

Crème, patch, pommade et spray : sont-ils efficaces contre la douleur ?

« Faire du bien là où ça fait mal » : tel est le principe des antalgiques dits « topiques locaux ». Face aux nombreux effets secondaires des médicaments antalgiques utilisés par voie orale, l’application de substances agissant à travers la peau est-elle une bonne réponse ? D’un point de vue théorique oui, surtout si la zone douloureuse est de petite taille. Mais d’un point de vue pratique, les solutions proposées aux prescripteurs et aux patients sont-elles vraiment efficace ? A en croire une revue de la littérature scientifique publiée par la « Mayo Clinic » américaine, la réponse est cette fois plus nuancée, cela dépend des molécules :

• Les anti-inflammatoires (ibuprofène, diclofénac) peuvent être recommandé pour un soulagement à court terme des douleurs aigues liées à une blessure des tissus mous ou à une pathologie articulaire ;
• La lidocaïne en emplâtre peut être recommandée en cas de douleurs chroniques neuropathiques, notamment après un zona ou en cas de neuropathie diabétique ;
• Bien qu’elle soit autorisée pour le traitement des douleurs neuropathiques, l’auteur de cette revue estime ne pas pouvoir émettre de recommandation sur l’usage de la capsaïcine, compte-tenu d’études disparates ;
• L’amitriptyline et la morphine, utilisés par voie orale, n’ont pas encore démontré leur intérêt par voie locale : le recours à des préparations magistrales pour un usage topique ne peut donc pas être recommandé en pratique courante ;
• Toutes les autres substances ou associations de substances, plus ou moins farfelues et/ou en vente libre, ne peuvent être recommandées en l’état actuel des connaissances.

Merci à la Mayo Clinic pour ce travail de fourmi (65 articles analysés) et pour cet éclairage…

Référence

Argoff CE. Topical analgesics in the management of acute and chronic pain. Mayo Clin Proc 2013;88:195-205.

La douleur chronique post-chirurgicale est-elle digne d’intérêt?

La réponse est évidemment « oui ». Après un geste chirurgical, 10 à 50% des patients (selon le type de chirurgie) développent des douleurs chroniques. La majorité de ces douleurs sont neuropathiques, ce qui signifie qu’elles sont la conséquence directe d’une lésion du système nerveux. Pourtant, les auteurs américains d’un article paru dans la revue « Journal of Pain Research » posent le constat suivant : les douleurs chroniques post-chirurgicales (DCPC) n’intéressent pas la communauté médicale, et notamment les chirurgiens.

En effet, leur revue de la littérature parle d’elle-même :

• Entre 1981 et 2010, seuls 9 éditoriaux de revues scientifiques indexées dans PUBMED ont été consacrés aux DCPC. Aucun n’était publié dans une revue chirurgicale ;
• Entre 1991 et 2010, seuls 2 articles sur le sujet ont été publiés dans les 20 principales revues scientifiques de chirurgie ;
• Entre 2001 et 2010, les articles traitant des douleurs aiguës post-opératoires étaient 7 fois plus nombreux que ceux consacrés aux DCPC ;
• Au sein des 3 « textbooks » de référence sur la chirurgie, les DCPC représentent moins d’une demi-page sur les 2000 à 3000 pages de chaque ouvrage.

Mon constat est similaire puisque les articles de mon blog consacrés aux douleurs chroniques après chirurgie (voir article de mon blog) font partie de ceux qui sont les moins consultés (voir également cet autre article). Pourquoi un tel désintérêt ? Les auteurs de cet article émettent plusieurs hypothèses :

• Les chirurgiens sont moins confrontés que les autres spécialités médicales à la douleur chronique (ils interviennent surtout en période aiguë) ;
• Il reste difficile, pour tout soignant, d’accepter qu’un traitement puisse être à l’origine de complications iatrogènes, surtout s’il craint un procès. Le terme « post-chirurgical » est ainsi souvent mal vécu ;
• Toute lésion neurologique per-chirurgicale ne provoque pas de DCPC et une DCPC peut survenir en l’absence de lésion d’un tronc nerveux…

Rien n’est simple, mais la lésion nerveuse per-chirurgicale mérite d’être prévenue, quand cela est possible, pour diminuer le risque de DCPC. La littérature scientifique démontre largement qu’un geste moins invasif en diminue la fréquence.

Autre donnée importante de cet article : le risque de DCPC devrait être systématiquement expliqué au patient avant tout geste chirurgical programmé, pour qu’il puisse prendre une décision réellement éclairée. Je rencontre fréquemment des patients qui me disent : « si j’avais su, je ne me serais pas fait opérer… ». Facile à dire après coup, me direz-vous, mais quelle aurait été leur décision s’ils avaient été prévenus des risques ?

Enfin, il faut le rappeler : tout geste chirurgical comporte des risques. Les DCPC ne sont pas liées à une faute du chirurgien, dont l’intention est d’apporter les meilleurs soins possibles, mais constituent un alea thérapeutique. C’est ce que j’explique chaque jour à mes patients (d’après cet article, 20% des patients consultant en structure d’étude et de traitement de la douleur chronique présentent des DCPC).

 
Référence

Kissin I, Gelman S. Chronic postsurgical pain: still a neglected topic? J Pain Res 2012;5:473-89.

Toutes les douleurs chroniques sont-elles bonnes à stimuler ?

La neurostimulation transcutanée (NSTC, ou TENS en anglais) est une méthode non médicamenteuse qui peut être utilisée pour soulager la douleur chronique. En France, la NSTC est prise en charge par l’assurance maladie depuis l’an 2000, dans le cadre de douleurs neuropathiques (douleurs étant la conséquence directe d’une lésion ou d’une maladie du système somato-sensoriel). Il faut pour cela que le patient bénéficie d’une éducation thérapeutique au sein d’une structure d’étude et de traitement de la douleur chronique (voir article de mon blog), avec une période de location de 6 mois avant d’envisager l’achat du neurostimulateur [1].

La Haute Autorité de Santé a publié en septembre 2009 une « évaluation des appareils de neurostimulation électrique transcutanée ». Ce document de 38 pages [2] propose notamment de permettre la prescription à tout médecin ayant validé un Diplôme Universitaire de prise en charge de la douleur, et d’élargir l’indication de la NSTC à toutes les douleurs chroniques, y compris non neuropathiques. A ce jour, cet avis n’a pas été suivi d’effet puisque l’assurance maladie n’a pas modifié son attitude. Pour quelle raison ? Certainement du fait du coût potentiel d’un tel élargissement des indications, mais aussi à cause du manque de preuve d’efficacité…

Entre septembre 2006 et juin 2008, 21 centres français d’étude et de traitement de la douleur ont participé à une large étude récemment publiée [3], cherchant à évaluer l’efficacité de la NSTC dans la lombalgie chronique. Au total 236 patients ont bénéficié d’une NSTC soit réelle (stimulation continue à haute fréquence avec burst de basse fréquence) soit factice, à raison de 4 séances quotidiennes d’une heure. Seul résultat positif, la vraie NSTC permettait une diminution statistiquement significative de la douleur après 3 mois de traitement. Par contre, aucune différence n’était notée entre les 2 groupes en termes de répercussion fonctionnelle (critère principal de cette étude) ou de qualité de vie. Les auteurs concluent leur article de la façon suivante : « les résultats de cette étude ne permettent pas d’envisager l’utilisation de la NSTC chez les patients lombalgiques chroniques ».

En partie financée par les pouvoirs publics (Direction Générale de la Santé), cette étude ne va manifestement pas dans le sens des préconisations de la Haute Autorité de Santé. Mais à bien y regarder :
- les patients recrutés présentaient majoritairement (59%) une irradiation douloureuse dans un membre inférieur, ce qui va dans le sens d’une population hétérogène, mélangeant des douleurs lombaires et des douleurs radiculaires neuropathiques.
- le mode de stimulation utilisé (haute fréquence, dite « gate-control ») est plus spécifique de la douleur neuropathique ; quels auraient été les résultats avec une stimulation à basse fréquence ?
- Les capacités fonctionnelles du patient ont été choisies comme principal critère d’évaluation de l’efficacité de la NSTC. Or, il est bien évident que ces capacités ne dépendent pas uniquement du soulagement de la douleur, mais aussi de facteurs cognitifs et comportementaux, comme le catastrophisme ou la kinésiophobie (voir article de mon blog).
- cette étude va manifestement dans le sens d’une diminution de l’intensité douloureuse chez les patients présentant des douleurs neuropathiques radiculaires (soulagement supérieur chez cette catégorie de patients) : elle tend donc à confirmer la position actuelle de l’assurance maladie.

Références
[1] Journal officiel du 14 septembre 2000. Arrêté du 24 août 2000 modifiant le titre Ier du tarif interministériel des prestations sanitaires et relatif aux appareils de neurostimulation électrique transcutanée pour le traitement des douleurs rebelles.
[2] Haute Autorité de Santé. Evaluation des appareils de neurostimulation électrique transcutanée (TENS). Réévaluation en vue du renouvellement de la prise en charge par l’assurance maladie. Septembre 2009.
[3] Buchmuller A, Navez M, Milletre-Bernardin M, Pouplin S, Presles E, Lantéri-Minet M, Tardy B, Laurent B, Camdessanché JP, on behalf of the Lombotens Trial Group. Value of TENS for relief of chronic low back pain with or without radicular pain. Eur J Pain 2012;16:656-65.

Le questionnaire DN4 peut-il aussi prédire l’avenir ?

Le questionnaire DN4 (pour « douleur neuropathique en 4 questions ») a été créé pour dépister plus fréquemment la douleur neuropathique [1], qui concernerait 7% de la population française [2]. Il ne s’agit pas d’un outil de diagnostic à proprement parler, un examen clinique étant nécessaire pour poser le diagnostic de douleur neuropathique, mais d’une aide au repérage d’une éventuelle composante neuropathique chez les patients présentant un syndrome douloureux chronique.

Le DN4 a donc été créé pour identifier une douleur neuropathique installée ; malheureusement, la prise en charge de ce type de douleur est particulièrement difficile et souvent décevante pour les patients. D’où l’intérêt de travailler à sa prévention, ou tout au moins à l’identification des patients qui ont le plus de risques de développer une douleur neuropathique. Dans cette optique, le DN4 semble également capable de prédire l’avenir et donc remplacer la meilleure des boules de cristal !

Deux études françaises parues en 2012 dans la revue Pain (Elsevier) viennent conforter cette idée :

• Chez les patients présentant un zona aigu [3] : parmi les facteurs de risque de développer des douleurs neuropathiques post-zostériennes (11,6% des cas 3 mois après l’éruption) figure en bonne place un score DN4 supérieur ou égal à 4 sur 10 ;

• Après prélèvement chirurgical de crête iliaque [4], le score DN4 est statistiquement plus élevé (4,42/10 vs 2,37/10 en moyenne) chez les 23 % patients qui développent des douleurs neuropathiques.

Ces études vont dans le sens d’une utilisation systématique du DN4 si la douleur persiste dans le mois qui suit une potentielle lésion neurologique (traumatisme, chirurgie, infection…), pour identifier plus précocement les patients à risques de développer une douleur neuropathique chronique.

Références

1. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J, Cunin G, Fermanian J, Ginies P, Grun-Overdyking A, Jafari-Schluep H, Lanteri-Minet M, Laurent B, Mick G, Serrie A, Valade D, Vicaut E. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005;114:29–36.

2. Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008;136:380–7.

3. Bouhassira D, Chassany O, Gaillat J, Hanslik T, Launay O, Mann C, Rabaud C, Rogeaux O, Strady C. Patient perspective on herpes zoster and its complications: An observational prospective study in patients aged over 50 years in general practice. Pain 2012;153:342-9.

4. Martinez V, Ben Ammar S, Judet T, Bouhassira D, Chauvin M, Fletcher D. Risk factors predictive of chronic postsurgical neuropathic pain: The value of the iliac crest bone harvest model. Pain(2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2012.04.004

Des pistes pour diminuer la fréquence des douleurs chroniques après un geste chirurgical

De plus en plus d’études scientifiques viennent le confirmer : une des complications possibles de tout geste chirurgical est le développement de douleurs chroniques, notamment neuropathiques. Il s’agit d’une situation qualifiable d’aléa thérapeutique (dommage corporel, conséquence d'un acte médical, sans qu'il soit accompagné d'une faute, d'une erreur ou encore d'une maladresse).

Les douleurs neuropathiques post-chirurgicales étant particulièrement difficiles à prendre en charge, serait-il possible d’empêcher leur apparition ? Puisqu’il n’est pas possible de les guérir, pouvons-nous les prévenir, ou tout au moins en diminuer la fréquence ?

Pour tenter de répondre à cette question importante, la revue « Surgical Clinics of North America » publie un article consacré aux douleurs chroniques après une amputation ou une thoracotomie. Sans apporter de réponse définitive, plusieurs pistes se dégagent :

1. Le soulagement de la douleur doit être maximal avant, pendant et après le geste chirurgical. Même si des données contradictoires sont publiées, la fréquence des douleurs chroniques postopératoires diminue de façon significative en cas de bon contrôle péri-opératoire de la douleur.
2. Le type de traitement antalgique importe peu, seul le soulagement compte. Médicaments par voie orale ou intraveineuse, analgésie péridurale ou locorégionale : aucune technique n’est réellement meilleure, pour peu qu’elle soit bien utilisée. Par contre, c’est une évidence, la combinaison de ces techniques (appelée analgésie multimodale) contribue à un soulagement de meilleure qualité, donc à une diminution du risque de développer des douleurs chroniques.
3. Le traitement antalgique postopératoire devrait durer plus longtemps. Par exemple, augmenter la durée de l’analgésie locorégionale pourrait influencer (dans le bon sens) la réorganisation du système nerveux (plasticité neuronale) après amputation.
4. L’anxiété et/ou la dépression sont des facteurs de risque à évaluer avant même la chirurgie. Ils augmentent clairement le risque de douleur chronique : une prise en charge réellement multimodale ne peut donc s’envisager sans intégrer des aspects psychosociaux.
5. Le système nerveux mérite le respect. Moins d’agression des nerfs = probablement mois de douleurs neuropathiques. Cette hypothèse tend à se confirmer avec le développement de chirurgies moins invasives (microchirurgie, arthroscopie, cœlioscopie…).

En pratique, compte-tenu des données scientifiques disponibles et d’une obligation de moyens, les auteurs de cet article ne peuvent qu’encourager à « mettre le paquet » pour soulager la douleur péri-opératoire, en élargissant le champ de vision des soignants, notamment sur le plan psychosocial. La gestion du risque (de développer une douleur chronique après un geste chirurgical) est à ce prix…

Référence : Buchheit T, Pyati S. Prevention of Chronic Pain After Surgical Nerve Injury: Amputation and Thoracotomy. Surg Clin N Am 2012;92:393-407.

Douleur chronique, insomnie et dépression : une triade sous l’influence de la dopamine ?

Douleur chronique, insomnie, dépression : ces 3 affections sont présentes en même temps chez de nombreux patients, notamment en cas de syndrome fibromyalgique. Simple coïncidence ? Probablement pas, puisque chacune de ces 3 affections peut contribuer au développement ou à l’entretien des 2 autres. Par exemple, une douleur neuropathique permanente peut engendrer un trouble du sommeil et épuiser l’individu, la dépression s’accompagne souvent d’insomnie et peut favoriser le développement de douleurs musculo-squelettiques…

Les auteurs américains d’un article (Theoretical review) paru dans la revue de médecine du sommeil (éditions ELSEVIER) émettent l’hypothèse suivante : la dopamine pourrait bien être le point commun entre la douleur chronique, l’insomnie et la dépression. Pourquoi une telle idée ? Avant tout parce que ces 3 affections sont sous l’influence du système nerveux central : il est donc logique de se tourner vers un médiateur chimique cérébral. Mais pourquoi la dopamine ? Plusieurs éléments permettent de la placer au rang des suspects :

• L’altération des voies dopaminergiques est déjà incriminée dans certaines pathologies en lien avec le « sommeil », comme la narcolepsie ou le syndrome des jambes sans repos (voir article de mon blog), des facteurs génétiques ayant déjà été identifiés. Rien n’est encore vraiment prouvé pour l’insomnie, mais les études sur le sujet sont peu nombreuses.
• Au cours de certains syndromes douloureux chroniques, comme la fibromyalgie, certains patients présentent une quantité anormale de métabolites de la dopamine dans le liquide céphalo-rachidien.
• Il est bien démontré que le stress altère le fonctionnement des voies dopaminergiques. Or, le stress chronique peut conduire à la dépression : par le biais d’une mauvaise régulation de la dopamine ? Manifestement la recherche clinique sur la dépression ne s’intéresse plus uniquement à la sérotonine et à la noradrénaline…

A ce jour, même si l’étau semble se resserrer autour de la dopamine, la présomption d’innocence reste d’actualité. En attendant d’en savoir plus, les auteurs de cet article se fournissent quelques conseils aux cliniciens :

• Les patients traités pour un trouble du sommeil, une douleur chronique ou une dépression doivent être évalués globalement, à la recherche des 2 autres éléments de la triade. La prise en charge spécifique de chaque affection peut avoir un effet bénéfique sur les 2 autres.
• Les patients qui présentent des douleurs chroniques influencées par le système nerveux central, comme dans la fibromyalgie (voir article de mon blog), ont plus de risques de présenter un trouble du sommeil ou une dépression. Une approche préventive (par exemple en termes d’hygiène de vie, de rythme de sommeil…) apparait donc judicieuse.
• La prise en charge des sources de stress est essentielle, puisqu’elle contribue au développement et/ou au maintien de l’insomnie, de la douleur et de la dépression.
• La recherche d’un abus en substances stimulantes doit être systématique : un tel abus peut altérer les circuits cérébraux dopaminergiques et donc favoriser l’installation de la triade infernale.

Référence : Hinan PH, Smith MT. The comorbidity of insomnia, chronic pain, and depression: Dopamine is a putative mechanism. Sleep Medicine Reviews (2012), doi:10.1016/j.smrv.2012.03.003

Prise en charge de la douleur : droit des patients et obligations des soignants

La revue Médecine & Droit propose à ses lecteurs un article de 3 pages sur les droits des patients et les obligations du médecin en termes de prise en charge de la douleur. Code de déontologie médicale, charte de la personne hospitalisée, loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, certification des établissements de santé : tous ces référentiels concourent à une amélioration des pratiques… et au respect des droits des patients.

Le texte de cet article est court, synthétique et résume très bien le cadre juridique actuel. Il rappelle notamment que le médecin est soumis à 2 types d’obligations différentes :

• Une obligation de résultat en ce qui concerne la prévention, l’évaluation et la prise en compte de la douleur du patient. Prévention, évaluation : il est assez simple d’évaluer le respect des bonnes pratiques (protocoles, utilisation d’échelles d’évaluation…). Par contre, l’obligation de prise en compte de la douleur reste un concept assez flou. Il faut malgré tout savoir qu’un manque de communication, traduit par le patient comme un défaut de considération, est la source la plus fréquente de litiges…
• Une obligation de moyens en termes de traitement, sans obligation de résultat, du fait de l’existence de douleurs décrites par l’auteur comme « non traitables (notamment certaines douleurs cancéreuses ou neuropathiques) » (sic). Par ailleurs, le médecin bénéficie d’une liberté de prescription, pourvu que cette liberté respecte les règles de l’art et la volonté du patient.

En cas de litige, 2 types de documents seront expertisés :

• Le dossier du patient, à la recherche d’une adéquation entre l’évaluation de la douleur et le traitement proposé (il est donc capital d’y consigner toutes ces données) ;
• Le protocole de soin : rédigé pour offrir une réponse standardisée aux problèmes fréquents, il témoigne de la qualité de l’organisation mise en place. Cependant, il ne doit pas être considéré comme une sorte de rempart juridique ni empêcher une prise en charge personnalisée des situations les plus complexes…

A la lecture de cet article, une chose est claire : la prise en charge de la douleur doit répondre autant à des exigences humanistes que juridiques…

Référence : Cousin C. Du droit du patient de recevoir des soins antalgiques à l’obligation du médecin de prendre en charge la douleur. Médecine & Droit (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.meddro.2012.05.001

Recherche clinique sur les médicaments antalgiques : le cliché reste flou…

Etats-Unis d’Amérique (USA), 1997 : la Food and Drug Administration (FDA) se modernise et décide de créer une base de données permettant au public d’accéder à des informations sur le développement de nouveaux médicaments. Dix en plus tard, en 2007, la FDA va encore plus loin en imposant l’inscription de tout nouvel essai clinique de phase II à IV dans cette base de données (consultable gratuitement sur le site http://www.ClinicalTrials.gov). L’objectif est clair : donner accès à tous aux dernières recherches et à leurs résultats, qui doivent être déposés au maximum 1 an après la fin des travaux menés. Problème : ces résultats ne sont disponibles que dans moins d’un cas sur 10…

Qu’en est-il pour les essais cliniques menés dans le champ de la douleur chronique ? Une base de données spécifique (RReACT database) a pu être mise en place grâce à un partenariat entre les pouvoirs publics américains et l’industrie pharmaceutique : elle comprend les essais cliniques menés dans le cadre de la prise en charge des douleurs post-zostériennes (DPZ), des neuropathies périphériques diabétiques (NPD) et de la fibromyalgie (FM).

Une photographie a été prise le 1er décembre 2011 [1] : la base RReACT comprenait alors 373 essais cliniques (dont 93 concernaient les DPZ, 116 la fibromyalgie et 164 les NPD) dont 229 étaient achevés. Parmi ces 229 études achevées :

• Les résultats avaient fait l’objet d’une présentation scientifique seulement dans 2 cas sur 3 ; il pouvait s’agir d’un article, d’un poster ou d’une communication dans un congrès ;
• Ces résultats avaient été publiés en revue scientifique avec comité de lecture et « évaluation par les pairs » (peer-review journal) dans seulement 2 cas sur 5.

Pourquoi un tel constat ? Pourquoi dépenser autant d’argent dans un essai clinique sans en publier les résultats ? La raison principale est la suivante : une étude dont les résultats sont positifs (effet antalgique démontré du médicament testé) a toute les chances d’être soumise par les promoteurs à une revue scientifique, ce qui est loin d’être le cas des études dites « négatives » (effet antalgique non démontré). D’un point de vue général (pour tout type de médicament, antalgique ou non), l’expérience montre 97% des études positives sont publiées, contre seulement 33% des études négatives…

Au final, les bases de données créées n’atteignent pas leur objectif initial de transparence : elles ne reflètent que de façon trop partielle (partiale ?) les résultats des études cliniques menées. Il reste donc beaucoup de travail avant de pouvoir proposer une vision complète, non biaisée et universelle de l’état de la recherche sur les antalgiques…

Référence :

1. Greene K, Dworkin RH, Rowbotham MC. A snapshot and scorecard for analgesic clinical trials for chronic pain: The RReACT database. Pain 2012;153:1794-7.

500€ pour prendre en charge la douleur chronique : remboursé, pas remboursé ?

Dans un précédent article de mon blog, je me suis positionné pour le remboursement, dans certaines conditions, des approches psychocorporelles de la douleur chronique. Afin d'illustrer cette proposition, voici un billet de 500€ :

Face à un syndrome douloureux chronique, ce billet de 500€ peut être dépensé de plusieurs façons. Le tableau ci-dessous compare 6 stratégies thérapeutiques, certaines efficaces à court terme, d'autres à long terme : 3 sont remboursées par l'assurance maladie, les 3 autres ne le sont pas. Toutes ces approches bénéficient d'un niveau de preuve d'efficacité, certes plus ou moins important selon les cas, mais bien réel. Cherchez l'erreur (ou plutôt les erreurs)…

Pour en savoir plus

Tarif 2011 GHS R52.1 douleur chronique irréductible

Tarifs de la prégabaline (LYRICA®)

Tarifs de remboursement de la neurostimulation transcutanée

Les 4 piliers d’une consultation de la douleur chronique

Chaque département français dispose d’au moins une consultation d’étude et de traitement de la douleur chronique, dont la mission est de contribuer, aux côtés des soignants de première ligne, à la prise en charge des patients présentant un syndrome douloureux chronique. Le fonctionnement de ce type de structure est décrit dans une instruction du ministère chargé de la santé (voir article de mon blog) : la prise en charge globale du patient y est assurée par une équipe pluri-professionnelle, composée au minimum d’un médecin, d’une infirmière, d’un psychologue et d’une secrétaire.

L’annexe 5 de l’instruction de 2011 liste un certain nombre de « technicités » qui peuvent être mises en œuvre au sein des consultation d’étude et de traitement de la douleur chronique, sans cependant se positionner sur les technicités « obligatoires ». A mon sens (et la suite de cet article n’engage que moi), les professionnels doivent pouvoir déployer au minimum :

1. Une expertise en termes de prise en charge médicamenteuse de la douleur chronique, notamment pour ce qui est des douleurs neuropathiques ;
2. Une éducation thérapeutique à la neurostimulation transcutanée (qui n’est à ce jour prise en charge par l’assurance maladie que sur prescription et suivi d’une consultation de la douleur chronique) et un suivi de la stimulation médullaire (éventuellement en lien avec un centre implanteur, voir article de mon blog);
3. Une des approches suivantes : relaxation, sophrologie, hypnose ; l’apprentissage de ces approches permet au patient de recourir par lui-même à un moyen de gestion non médicamenteux de la douleur ;
4. Une approche cognitive et comportementale structurée, destinée à améliorer les capacités à faire face à la douleur chronique (voir article de mon blog), donc le sentiment d’auto-efficacité du patient.

Il est bien évident que ces 4 piliers n’ont pas forcément d’intérêt chez tous les patients, mais leur recours doit pouvoir être proposé, notamment pour répondre à chaque situation individuelle et aux évolutions sociétales en termes d’attentes des patients (voir article de mon blog). Ces stratégies thérapeutiques peuvent s’envisager en individuel et/ou en groupe, selon la situation, dans une optique d’autonomisation progressive. Elles méritent par ailleurs de faire l’objet de démarches d’évaluation des pratiques professionnelles (voir article de mon blog), pour une amélioration continue du service rendu.

D’autres « technicités » peuvent évidemment s’avérer nécessaire : cependant, à mon sens, ces 4 piliers permettent de répondre aux besoins d’une grande majorité des patients adressés à une consultation d’étude et de traitement de la douleur chronique. Dans l’optique d’une égalité des chances face à la douleur chronique, une harmonisation des pratiques au niveau national, basée sur le déploiement systématique de ces 4 piliers fondateurs, représente une priorité…

Référence : Instruction N°DGOS/PF2/2011/188 du 19 mai 2011 relative à l'identification et au cahier des charges 2011 des structures d'étude et de traitement de la douleur chronique.

Questions / réponses sur le clonazépam (RIVOTRIL®)

De nombreux internautes consultent mon blog après avoir cherché des informations sur le clonazépam (RIVOTRIL®) dans le moteur de recherche Google. Au delà de mes 2 précédents articles ("chronique d'une mort annoncée" et "un sevrage dans la douleur"), il m'a donc semblé intéressant de refaire un point sur les nouvelles modalités de prescription et de délivrance de cette molécule, sous la forme de questions / réponses. Comme vous pourrez le constater, pour ce qui est de la prise en charge de la douleur, la réponse est toujours non…

Peut-on encore me prescrire du RIVOTRIL® ?

Oui si vous êtes traité(e) pour une épilepsie. Non si ce traitement était utilisé pour la prise en charge de la douleur, de l'anxiété, d'un trouble du sommeil, d'un syndrome des jambes sans repos… En dehors de l'épilepsie, le rapport bénéfice / risque du RIVOTRIL® a été jugé défavorable (il vous fait prendre plus de risques qu'il ne vous apporte de bénéfice, même si vous ne vous en rendez pas compte).

Mon pharmacien continue à me délivrer du RIVOTRIL® alors que je n'ai pas d'épilepsie, il me dit qu'il a le droit si la prescription est faite sur des ordonnances sécurisées. A-t-il raison ?

La réponse est non. Votre pharmacien applique les règles fixées par un arrêté daté du 24 août 2011 [1]. Il semble qu'il n'ait pas connaissance des nouvelles règles fixées par l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM, voir article de mon blog) en septembre 2011 [2] et mises en vigueur à la date du 15 mars 2012. Pourtant, tous les professionnels de santé ont reçu une lettre d'information très claire : prescription initiale réservée aux spécialistes en neurologie ou aux pédiatres qui devront la renouveler chaque année (les renouvellements intermédiaires pourront être effectués par tout médecin), dans le cadre de l'épilepsie.

Une consultation de la douleur peut-elle me prescrire du RIVOTRIL® ?

La réponse est non. Il m'arrive dans ma pratique d'être confronté à ce type de question ; dans certains cas c'est le médecin traitant ou le pharmacien qui conseille au patient de se retourner vers moi pour obtenir une prescription. Les médecins des structures d'étude et de traitement de la douleur chronique (voir article de mon blog) n'ont pas plus que les autres la possibilité de déroger aux nouvelles règles fixées par l'ANSM.

J'utilise le RIVOTRIL® pour mes douleurs neuropathiques depuis plus de 10 ans : ne serait-il pas plus judicieux de le continuer ?

La réponse est non. Il est très probable que d'autres molécules puissent vous apporter une efficacité équivalente sans prendre autant de risques, notamment de chutes ou d'accident par défaut de concentration ou sédation. Le clonazépam est clairement déconseillé [3] par la Société Française d’Étude et De Traitement de la Douleur (SFETD) dans le traitement des douleurs neuropathiques.

J'ai encore des réserves de RIVOTRIL® dans mon armoire à pharmacie, je peux encore prendre mon traitement pendant 6 mois. Poursuivre ce traitement jusqu'à épuisement des stocks est-il une bonne idée ?

La réponse est non. Je conseille aux patients qui sont dans cette situation d'échanger avec leur médecin traitant au plus vite car leur situation constitue une véritable bombe à retardement… En cas d'hospitalisation, cette prescription ne pourra pas être poursuivie. Le jour où ils seront définitivement en panne de traitement, ils auront à faire face à un syndrome de sevrage, dont la sévérité est souvent proportionnelle à l'ancienneté de la prise de clonazépam.

Je continue à prendre du RIVOTRIL® pour mes douleurs chroniques grâce à mes réserves : dois-je l'arrêter brutalement ?

La réponse est non. Le clonazépam est une benzodiazépine, famille de molécule pour lesquelles un arrêt brutal provoque généralement un syndrome de sevrage. Il est donc conseillé de diminuer très progressivement les doses. Il est parfois nécessaire de remplacer temporairement le clonazépam par une autre molécule de la même famille. Dans tous les cas, une réévaluation globale de la douleur chronique et de ses traitements est nécessaire : il faut alors faire appel à son médecin traitant, qui pourra s'appuyer sur la mise au point de l'AFSSAPS datée de novembre 2011 [4] et, si besoin, sur une structure d'étude et de traitement de la douleur chronique.

Le RIVOTRIL® peut-il être utilisé chez les patients en soins palliatifs ?

La réponse est non, en dehors bien sûr de l'épilepsie. Le clonazépam n'est pas la benzodiazépine de référence en soins palliatifs, il existe d'autres molécules qui font l'objet de recommandations de bonne pratique, telles que le midazolam.

Références

1. Arrêté du 24 août 2011 portant application de la réglementation des stupéfiants aux médicaments à base de clonazépam administrés par voie orale.

2. AFSSAPS. Lettre aux professionnels de santé. Modification des conditions de prescription et de délivrance des formes orales de Rivotril® (clonazépam) : Rivotril® 2 mg, comprimé quadrisécable - Rivotril® 2,5 mg/ml, solution buvable en gouttes.

3. Martinez V, Attal N, Bouhassira D, Lantéri-Minet M. Les douleurs neuropathiques chroniques : diagnostic, évaluation et traitement en médecine ambulatoire. Recommandations pour la pratique clinique de la SFETD. Douleurs 2010;11:3-21.

4. AFSSAPS. Mise au point. Clonazépam (RIVOTRIL®) per os utilisé hors AMM (notamment dans la douleur, les troubles anxieux et du sommeil). Pourquoi et comment arrêter ?

L’IRM chez le lombalgique : c’est pas automatique (saison 1, épisode 3)

La situation clinique décrite dans mon précédent post est une illustration concrète des conséquences du mésusage de l’IRM en cas de lombalgie. Mais finalement, quelles sont les bonnes pratiques ? Dans quelles situations l’IRM est-elle indiquée ? La réponse figure dans un article qui vient de paraître dans la revue de radiologie clinique d’Amérique du Nord :

• Tableau clinique d’atteinte radiculaire (lombalgie avec irradiation dans la jambe dans les territoires neurologiques L4, L5 ou S1 et signe de Lasègue) si un geste chirurgical ou infiltratif est envisagé
• Tableau clinique de canal lombaire étroit (lombalgie avec irradiation radiculaire chez la personne âgée, avec claudication) si un geste chirurgical est envisagé
• Signes cliniques en faveur d’un syndrome de la queue de cheval (rétention urinaire, incontinence fécale, anesthésie en selle)
• Déficit neurologique sévère (faiblesse motrice progressive ou déficit moteur dans plusieurs territoires neurologiques)
• Suspicion d’infection rachidienne (lombalgie + fièvre + infection récente et/ou usage de drogue intraveineuse)

En dehors de ces situations bien précises, l’IRM n’est pas indiquée : dans le meilleur des cas, elle n’aurait aucune influence sur la décision thérapeutique. Dans le pire des cas, elle aboutirait à des gestes invasifs inutiles et/ou iatrogènes (voir mon précédent post). Dans tous les cas, de l’argent serait dépensé bien inutilement.

Les auteurs de cet article détaillent les bonnes pratiques en imagerie du rachis : il semble qu’il soit vraiment temps de le faire, puisque le nombre d’IRM lombaires réalisées aux USA a été multiplié par 3 entre 1994 et 2004 !

Voici les points clés qui figurent en première page de cet article (à méditer) :

• Il est démontré que les examens radiologiques lombaires réalisés de façon systématique n’améliorent pas l’évolution du patient, l’exposent à des risques inutiles et augmentent les coûts de santé
• Les examens d’imagerie, et surtout l’IRM, ne doivent être pratiqués que chez les patients présentant un déficit neurologique sévère ou des signes cliniques spécifiquement évocateurs d’une pathologie grave sous-jacente
• Lutter contre l’usage excessif des examens d’imagerie nécessite de travailler sur les comportements des prescripteurs, les attentes et l’information des patients, en intégrant la dimension économique
• Les radiologues peuvent y contribuer en tant qu’experts : l’examen est-il vraiment utile ? Est-il approprié ? Les images observées ont-elles vraiment (ou non) une traduction clinique ?

 

Fin de la saison...

Référence : Chou R, Deyo RA, Jarvik JG. Appropriate use of lumbar imaging for evaluation of low back pain. Radiol Clin N Am 2012;50:569-85.

L’IRM chez le lombalgique : c’est pas automatique (saison 1, épisode 2)

Mon précédent post s’est conclu sur les dangers potentiels liés à la réalisation d’une IRM en cas de lombalgie. Pour les sceptiques (en quoi passer une IRM pourrait être dangereux ?), voici une situation réelle (à quelques détails près pour que mon patient ne puisse pas être reconnu…) issue de ma pratique clinique récente.

C’est l’histoire d’un patient retraité qui m’explique présenter un épisode de blocage lombaire presque chaque année, depuis plus de 10 ans, résolutif en quelques jours. Six mois plus tôt, son entourage a réussi à le convaincre de l’intérêt d’une cure thermale, pendant laquelle des jets d’eau à forte pression ont déclenché une nouvelle lombalgie. Cet épisode aigu a laissé place à un sentiment subjectif d’inconfort au niveau du dos et des membres inférieurs, sans réelle douleur intense ni sciatique, mais limitant les activités quotidiennes de ce patient très actif.

Une IRM lombaire est pratiquée 1 mois plus tard : elle retrouve une « discopathie étagée » (traduction : une banale arthrose) et « 2 hernies discales médianes aux étages L4/L5 et L5/S1 » (traduction : le disque entre les vertèbres sort un peu de son emplacement sans comprimer de racine nerveuse). Ce patient me relate les propos du radiologue « c’est normal que vous ayez mal, votre dos est complètement pourri » ; « Il n’y a qu’une opération pour remettre votre dos d’aplomb » (rappelons que les éléments retrouvés à l’IRM ne sont que la traduction du vieillissement normal de la colonne vertébrale, voir la vidéo de mon précédent post).

Le patient est alors adressé par son médecin traitant à un chirurgien du rachis présenté comme « réputé » et exerçant à 300 kilomètres de son lieu d’habitation… Une arthrodèse lombaire est réalisée quelques mois plus tard, alors que la lombalgie était moins intense et que le patient ne présentait toujours pas de sciatique (il n’y avait donc aucun argument objectif pour opérer). Quinze jours plus tard, ce patient développe une nouvelle douleur au niveau de la jambe droite, intense et permanente, tout à fait typique d’une sciatalgie neuropathique post-opératoire…

Prescription d’IRM non justifiée par le tableau clinique, interprétation erronée et propos catastrophistes du radiologue, geste chirurgical réalisé par excès, douleur neuropathique iatrogène : le lecteur pourrait penser que cette histoire est trop caricaturale et qu’elle sort tout droit de mon imagination… Et pourtant tout est vrai et s’est déroulé durant le premier semestre 2012… Alors, oui, je confirme, l’IRM chez le lombalgique, c’est pas automatique !

Prochain épisode le 4 août 2012 : au programme, des recommandations de bonne pratique…

Référence : Blond S, Armignies P, Veys B, Duneton O, Buisset N, Touzet G. La sciatalgie neuropathique post-opératoire : prise en charge diagnostique et thérapeutique. Douleur et Analgésie 1998.

Syndrome des jambes sans repos ou douleur neuropathique ?

Le syndrome des jambes sans repos (SJR) est une affection neurologique caractérisée par un besoin irrésistible de bouger les membres inférieurs, survenant au repos, soulagée par le mouvement et renforcée le soir et la nuit.

Les patients présentant un SJR décrivent souvent des sensations bizarres : une étude observationnelle française vient d’être publiée dans la revue anglo-saxonne « Médecine du sommeil » (éditions Elsevier). Les auteurs ont cherché à connaître plus précisément ces sensations, en interrogeant 56 patients pris en charge dans le centre du sommeil de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière (diagnostic confirmé) et 738 membres de l’Association Française des personnes affectées par le Syndrome des Jambes sans Repos (diagnostic suspecté par questionnaire).

Voici les principales sensations (pourcentage > 10% de la population étudiée) décrites par ces 794 patients :

• Décharges électriques = 43%
• Picotements = 30%
• Brûlure = 29%
• Fourmillements = 27%
• Démangeaisons =14%

Fait troublant : les 5 sensations les plus fréquentes sont également caractéristiques des douleurs neuropathiques, elles figurent toutes dans le questionnaire DN4 (questionnaire français de dépistage des douleurs neuropathiques). Qu’en conclure ? Voici mon analyse :

• Le diagnostic de SJR est parfois posé par excès, chez des patients présentant en fait une polyneuropathie douloureuse des membres inférieurs (d’origine diabétique, alcoolique, médicamenteuse, ou encore liée au vieillissement…). Mon activité clinique me le prouve régulièrement. Le mouvement apporte un soulagement par contre-stimulation.
• L’anxiété est probablement un facteur d’entretien du SJR, elle est présente chez plus de la moitié des patients de cette étude. C’est probablement la raison pour laquelle des patients sont soulagés par le clonazépam (RIVOTRIL®), tranquillisant dont la prescription est maintenant limitée à son indication officielle : l’épilepsie (voir article de mon blog).
• Certaines douleurs soi-disant neuropathiques, soulagées par le clonazépam (RIVOTRIL®), sont peut-être en réalité liées à un véritable SJR non diagnostiqué donc non traité de façon spécifique.

Au total, la confusion entre douleur neuropathique et syndrome des jambes sans repos (ou la co-existence des 2 tableaux ?) semble assez fréquente. Dans les 2 cas, des traitements spécifiques existent (ce n’est pas le cas du clonazépam !). Une proportion de patients n’est probablement pas traitée pour le bon syndrome…

Référence : Karroum EG, Golmard JL, Leu-Semenescu S, Arnulf I. Sensations in restless legs syndrome. Sleep Medicine 2012;13:402-8.

Soulager la douleur neuropathique : au-delà des frontières entre le public et le privé…

Les douleurs neuropathiques sont la conséquence directe d’une lésion ou d’une maladie du système nerveux. Une de leurs caractéristiques est d’être permanentes, présentes de jour comme de nuit, 365 jours par an, une douleur permanente, même d’intensité faible, étant classiquement plus difficile à supporter qu’une douleur intense mais brève.

La prise en charge des douleurs neuropathiques s’appuie classiquement sur 3 piliers : les médicaments, les approches psychocorporelles et les techniques de stimulation du système nerveux. Ces 3 piliers sont souvent nécessaires à la prise en charge globale des patients. Problème : l’organisation des soins ne permet pas toujours de les proposer en même temps, y compris au sein des structures d’étude et de traitement de la douleur chronique, qui ne disposent pas toujours de l’ensemble des compétences nécessaires en leur sein.

D’où l’intérêt de développer des partenariats. La revue Douleurs (Elsevier-Masson) publie un article [1] qui témoigne parfaitement de l’intérêt de décloisonner la prise en charge des patients, en mettant en place une filière de soin adaptée aux besoins de la population (et non pas aux habitudes des professionnels…). L’exemple présenté est celui de la stimulation médullaire, technique de stimulation du système nerveux implantée. En l’absence d’implanteur au sein de 3 structures d’étude et de traitement de la douleur chronique des hôpitaux publics, les patients sont opérés en clinique privée par un neurochirurgien expérimenté, le suivi étant réalisé conjointement avec le médecin traitant libéral.

Les auteurs de cet article peuvent présenter des résultats flatteurs : chez les 141 patients implantés entre 2004 et 2010, l’efficacité de la stimulation médullaire est supérieure aux données de la littérature scientifique (8 patients sur 10 soulagés de plus de 50% sur le long terme) pour un taux de complications comparable (1 patient sur 3, complications le plus souvent mineures et réversibles). Cela témoigne à la fois d’une bonne sélection des patients et de pratiques sécurisées. Autre point important, le parcours de soins est nettement simplifié : délais de prise en charge raccourcis du fait d’une réactivité accrue, pas d’examens radiologiques redondants, contacts téléphoniques directs et fréquents entre les professionnels…

Les patients présentant un syndrome douloureux neuropathique chronique ont tout à gagner au développement de ce type de filières (public-privé), plus fluides et organisées sans arrière pensée de concurrence entre établissements de santé…

Référence

1. Bougeard R, Baude C, Peronnet D, Rambaud L. Traitement des douleurs neuropathiques chroniques par neurostimulation médullaire : expérience d’une collaboration public-privé. Douleurs 2012;13:74-9.

Stimulation magnétique transcranienne : un nouvel espoir face à la fibromyalgie ?

La stimulation magnétique transcranienne (TMS) consiste à appliquer une impulsion magnétique sur l'encéphale à travers le crâne. Appliquée de manière répétitive (rTMS), cette technique non invasive possède un bon potentiel sur le plan thérapeutique : elle pourrait répondre aux attentes de prise en charge non médicamenteuse de bon nombre de patients.

Parmi les cibles potentielles : la douleur chronique. La recherche clinique commence à démontrer des résultats prometteurs dans différentes situations cliniques :

Et si cela pouvait marcher dans la fibromyalgie (dont la journée mondiale a lieu aujourd'hui) ? Des chercheurs français ont publié en juillet 2011 dans la revue Pain (Elsevier) les résultats d'une étude menée auprès de 40 patientes présentant une fibromyalgie, rapidement médiatisée :

Réparties en 2 groupes, ces patientes bénéficiaient d'une rTMS (machine MagPROX100, Magventure Tonika Elektronic; Farum, Danemark) soit réelle, soit factice. Les séances étaient quotidiennes pendant 5 jours (semaine 0), puis étaient réalisées lors des semaines 1, 2, 3, 5, 7, 9, 13,17 et 21.

Quatre semaines après la fin de ce programme, la rTMS permettait une diminution de l'intensité douloureuse d'1 point sur une échelle numérique : environ 5,2/10 en moyenne dans le groupe rTMS contre environ 6,2/10 dans le groupe placebo (chiffres imprécis car non fournis dans le texte de l'article et déduits de la courbe présentée, dont l'échelle est peu précise). En termes de qualité de vie, la rTMS améliorait d'environ 25% les capacités physiques.

Sur un plan purement statistique, ces résultats sont significatifs, mais qu'en est-il dans la vraie vie ? Difficile à dire à ce jour : les patientes présentant un état dépressif majeur, un trouble de la personnalité majeur ou des antécédents addictifs (autant dire les situations les plus complexes et/ou les patientes les plus douloureuses) ont été exclues de cette étude. Par ailleurs, aucune mesure n'a été effectuée au-delà d'un mois après l'arrêt du traitement : quelle serait l'évolution dans la durée ?

D'autres études sont en cours de réalisation, notamment sur le territoire français, pour compléter ces premiers résultats. En l'état actuel, la prise en charge de la fibromyalgie par rTMS n'est probablement pas aussi révolutionnaire qu'un reportage télévisé le laisserait penser, elle apporte tout au mieux un soulagement modeste à l'échelle d'un groupe de 20 patientes. Par contre, elle ouvre des perspectives non médicamenteuses aux patients répondeurs : reste à connaître leur profil…

Référence : Mhalla A, Baudic S, Ciampi de Andrade D, Gautron M, Perrot S, Jacobson Teixeira M, Attal N, Bouhassira D. Long-term maintenance of the analgesic effects of transcranial magnetic stimulation in fibromyalgia. Pain 2011;152:1478-85.

Stimulation médullaire : soulager le dos en plus de la jambe ?

Après cure chirurgicale d'une hernie discale, certains patients développent un syndrome douloureux chronique que les anglo-saxons nomment "failed back surgery syndrome" (FBSS), ce qui peut se traduire par "syndrome de l'échec de la chirurgie rachidienne". Cette locution regroupe des situations différentes : lombalgies mécaniques, sciatalgie neuropathique, ou, le plus souvent, association des deux.

La stimulation médullaire a démontré son efficacité dans la prise en charge de la sciatalgie neuropathique post-chirurgicale : la plus grande étude réalisée démontre un soulagement de la moitié de la douleur chez la moitié des patients opérés. Mais une fois la sciatalgie neuropathique en partie soulagée, qu'en est-il de la lombalgie ?

Pouvoir soulager la lombalgie, en plus de la sciatalgie, en cas de FBSS constitue un challenge important : la stimulation médullaire ne pourrait-elle pas rendre ce double service ? L'équipe du CHU de Poitiers fait partie de ceux qui tentent d'en amener la preuve…

Le développement de nouvelles électrodes (plus larges, avec plus de plots) permet d'envisager une stimulation corporellement plus étendue.

Leur article, publié récemment dans la revue internationale de neurochirurgie, donne des résultats prometteurs, puisque 9 des 11 patients implantés avec une électrode "tripolaire" (Specify 5-6-5, Medtronic) ont témoigné d'un territoire de stimulation couvrant à la fois le dos et le membre inférieur douloureux. Six mois après l'implantation, l'intensité douloureuse moyenne était de 0,5/10 au niveau du membre inférieur et de 1,5/10 au niveau lombaire, contre respectivement 7,6/10 et 7,8/10 avant l'implantation.

Ces résultats sont troublants : ils tendent en effet à démontrer qu'une stimulation du système nerveux au niveau médullaire pourrait à la fois soulager des douleurs neuropathiques (sciatalgie) et des douleurs nociceptives (à forte composante musculaire)… Voilà une perspective qui risque de faire couler beaucoup d'encre et de générer beaucoup d'espoir, compte-tenu de la fréquence de la lombalgie chronique ! A suivre…

Référence : Rigoard P, Delmotte A, D'Houtaud S, Misbert L, Diallo B, Roy-Moreau A, Durand S, Royoux S, Giot JP, Bataille B. Back pain: a real target for spinal cord stimulation? Neurosurgery 2012;70:574-84.

Information complémentaire : l'émission Allo Docteurs (France 5) du 10 avril 2012, sur le thème "Après la chirurgie : quelles douleurs ?", comprend 2 reportages sur la stimulation médullaire tournés au CHU de Poitiers.

Etre opéré, ça peut faire mal, et pour longtemps !

Nous sommes en 2007 dans la ville de Tromsø, située dans le nord de la Norvège : les habitants sont invités à participer à une grande enquête destinée à évaluer la prévalence de la douleur chronique [1]. Au total, 12982 habitants ont pu être recrutés : parmi eux, 32,7% ont déclaré une douleur chronique, c’est-à-dire une douleur « persistante ou constamment récurrente depuis au moins 3 mois ». Ce chiffre correspond globalement aux autres études de grande ampleur réalisées en Europe : environ 1 personne sur 3 souffre de douleur chronique…

Parmi les 12982 personnes interrogées, 2043 avaient subi une intervention chirurgicale il y a plus de 3 mois et moins de 3 ans. Parmi ces 2043 personnes :

• 40,4% (soit 826 personnes) présentaient toujours des douleurs dans la région opérée. Cette fréquence était plus importante en cas de chirurgie des membres (62,4% soit presque 2 cas sur 3) qu’en cas de chirurgie du tronc (24,6% soit environ 1 cas sur 4) ;
• 18,3 % (soit 373 personnes) présentaient des douleurs modérées ou sévères. Dans les autres cas, les patients présentaient au plus une douleur d’intensité faible ;
• 24,5% (soit 501 personnes) présentaient une hypoesthésie (perte de sensibilité) et/ou une hyperesthésie (sensibilité accrue) dans la zone de la cicatrice : ces éléments cliniques font évoquer la présence de douleurs neuropathiques.

Curieusement, seuls 51% des 826 patients opérés et douloureux ont répondu « oui » à la question « présentez-vous une douleur persistante ou constamment récurrente depuis au moins 3 mois ? ». La moitié des patients présentant une douleur au moins 3 mois après une chirurgie n’avait donc même pas conscience de présenter une douleur chronique…

Dans cette étude norvégienne, la douleur chronique post-opératoire est donc :

• très fréquente (2 personnes opérées sur 5), surtout après chirurgie des membres
• parfois sévère (1 personne opérée sur 15)
• manifestement sous-estimée (1 personne sur 2 n’a pas conscience de présenter une douleur chronique)

Sauf à considérer que les habitants de Tromsø sont différents des autres européens, ces résultats donnent à réfléchir avant d’envisager un geste chirurgical ; l’information du patient sur les risques de douleur chronique post-opératoire apparaît en tous cas primordiale pour obtenir un consentement réellement éclairé…

Référence
1. Johansen A, Romundstad L, Nielsen CS, Schirmer H, Stubhaug A. Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Tromsø study. Pain 2012, http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2012.02.018